• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Заболевания надпочечников

БИОСИНТЕЗ ГОРМОНОВ. Надпочечники – парные железы внутренней секреции, расположенные над верхним полюсом почек. Состоят из коркового и мозгового слоев. Их эмбриональное развитие происходит раздельно. Корковую часть надпочечников можно разделить на клубочковую, пучковую и сетчатую зоны. Такая дифференцировка обеспечивает секрецию различных гормонов, вырабатываемых в разных отделах надпочечников. В клубочковой зоне синтезируется альдостерон, в пучковой и сетчатой зонах – глюкокортикоиды, преимущественно в сетчатой – андрогены, в мозговом слое – адреналин и норадреналин Исходным продуктом для биосинтеза стероидных гормонов является холестерин, а для катехоламинов – тирозин, поступающий с пищей, или фенилаланин печени.

Глюкокортикоиды. Главный гормон – кортизол (или гидрокортизон, или вещество F). Биосинтез происходит из холестерина в дельта-5-прегненолон, далее в прогестерон, а потом через 3 последовательных гидроксилирования в 17-, 21-, 11-м положении в окончательный продукт.

Кортикостерон (вещество В) является предшественником минералокортикоидов, отличается от кортизола отсутствием гидроксила в 17-м положении и обладает также глюкокортикоидным действием.

Воздействие глюкокортикоидов на обмен веществ многообразно. На всех тканях, кроме нервной, можно наблюдать катаболический эффект с усиленным распадом белков и гликогена и использованием глюкозы и аминокислот. В печени они, наоборот, стимулируют неогликогенез и синтез белков и гликогена (анаболический эффект). Кроме того, усиливаются липогенез, задержка воды и солей, инволюция лимфоидной ткани, угнетение иммунокомпетентных клеток, а также осуществляется взаимодействие с другими гормонами. Это многообразие действия реализуется благодаря различным глюкокортикоидным рецепторам в клетках.

Кортизол транспортируется с помощью специфического белка – транскортина, относящегося к глобулинам.

Метаболизм кортизола происходит в печени, где он в основном превращается в тетрагидрокортизол, связывается с глюкуроновой кислотой и выделяется с мочой.

Минералокортикоиды. Биосинтез осуществляется из холестерина через дельта-5-прегненолон и прогестерон. Альдостерон является основным минералокортикоидным гормоном в организме человека, хотя все три его предшественника также обладают минералокортикоидными свойствами.

Главное действие альдостерона – увеличение реабсорбции натрия и экскреции калия в нисходящем колене петли Генле и дистальных канальцах. Воздействие альдостерона на объем электролитов в желудочно-кишечном тракте и потовых железах гораздо слабее. Альдостерон повышает артериальное давление и объем внеклеточной жидкости.

Транспорт осуществляется альбумином и транскортином. Метаболизируется в тетрагидроальдостерон глюкуронид, выделяющийся с мочой.

Андрогены. Дегидроэпиандростерон (синтезирующийся из 17-гидроксипрегненолона) и дельта-4-андростендион (из 17-гидроксипрогестерона) образуются под действием десмолазы, оставляющей у 17-го углеродного атома только одну кетогруппу (17- кетостероиды).

Их метаболическое действие слабое, концентрация в крови невысокая, циркулируют они в крови в свободном виде, в печени превращаются в сульфат и экскретируются с мочой.

Регуляция секреции стероидных гормонов. Адренокортикотропный гормон стимулирует стероидогенез, начиная с первой реакции превращения холестерина в дельта-5-прегненолон. Механизм гиперплазии и гипертрофии коры надпочечников под влиянием АКТГ неясен. При снижении уровня кортизола в крови выброс АКТГ возрастает по механизму обратной связи.

Существует суточный ритм секреции кортизола с максимумом около 6 ч утра и минимумом около 23 ч. Стресс резко повышает секрецию кортизола.

Биосинтез альдостерона также зависит от АКТГ, но его продукция может увеличиваться при гиперкалиемии, а также при активизации ренин-ангиотензиновой системы (ишемия почек – ренин-ангиотензин I – ангиотензин II, который является альдостеронстимулирующим гормоном).

Катехоламины. Из фенилаланина образуется тирозин и через ряд промежуточных соединений – ДОФА, дофамин – синтезируется норадреналин, который может превращаться в адреналин. Аналогично, но до стадии норадреналина происходит биосинтез в нервных окончаниях симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Нервные стимулы, эмоции, стресс, химические раздражители, как, например, гипогликемия, стимулируют биосинтез катехоламинов (который на невысоком уровне постоянен) и их освобождение.

Действие катехоламинов на ткани и органы многообразно, и различают альфа-адренорецепторы, преимущественно активирующие (кроме кишечника), и бета-адренорецепторы, преимущественно угнетающие (кроме сердца). Норадреналин воздействует только на альфа-рецепторы. Адреналин способен возбуждать все адренорецепторы и усиливать работу сердца с увеличением частоты и высоты ударного объема, повышать артериальное давление и коронарный кровоток. Действие норадреналина ограничивается вазоконстрикцией и повышением артериального давления.

Только адреналин вызывает расслабление гладких мышц кишечника и бронхов, усиливает гликогенолиз и неоглюкогенез. Оба катехоламина активируют липолиз.

Инактивация катехоламинов происходит с помощью ферментов катехол-О-метилтрансферазы (КОПТ) и моноаминоксидазы (МАО), в результате чего образуется основной метаболит – ванилилминдальная кислота (ВМК).

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ называют первичным, если он обусловлен опухолью или, реже, гиперплазией коры надпочечников неясного генеза, и вторичным, если причиной его развития являются заболевания других органов и систем.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) выявляют у 8-12% больных, страдающих артериальной гипертензией, чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 3:1), в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез. В 60-70% случаев первичный альдостеронизм обусловлен аденомой коры надпочечников, которая, как правило, бывает односторонней, не более 4 см в диаметре. В 15-25% случаев развитие первичного альдостеронизма связано с двусторонней мелко- и крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников.

Гиперсекреция альдостерона сопровождается низкой активностью ренина плазмы и не зависит от регуляторных воздействий. Избыточное количество альдостерона является причиной развития артериальной гипертензии, гипокалиемии и связанных с ними клинических симптомов. Развитие гипертензии обусловлено повышением под влиянием альдостерона реабсорбции натрия в почечных канальцах, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и общего сопротивления, повышает чувствительность сосудистой стенки к эндогенным прессорным воздействиям. Однако чрезмерной задержки натрия и воды с развитием отечного синдрома не происходит, благодаря феномену “ускользания”, механизм которого неясен.

Клиническая картина. Артериальная гипертензия и мышечная слабость являются первой причиной обращения к врачу. При наличии жажды или повышенного выделения мочи ночью вероятность гиперальдостеронизма повышается. Характерны парестезии, онемение.

Диагностика. Щелочная реакция мочи и гиперкалийурия существенны для подтверждения предположения о гиперальдостеронизме. Важно выявить гипокалиемию (менее 3 ммоль/л), часто с гипернатриемией и увеличением содержания бикарбоната. Базальный уровень альдостерона в крови и выделение его с мочой повышены, а содержание ренина снижено до неопределяемого.

Гиперальдостеронизм подтверждают функциональными пробами: с верошпироном, фуросемидом (гипотиазидом), каптоприлом. Проба с нагрузкой верошпироном по 100 мг 4 раза в день на 4-й день повышает уровень калия в крови на 1 ммоль/л и более у больных первичным альдостеронизмом.

При пробе с фуросемидом (лазиксом): после приема внутрь 80 мг фуросемида через 3 ч у больных с первичным альдостеронизмом значительно возрастает уровень альдостерона при сохранении низкого уровня ренина.

При пробе с каптоприлом (25 мг внутрь) через 2 ч содержание альдостерона и ренина в плазме крови остается без изменений при первичном альдостеронизме, тогда как при эссенциальной гипертензии содержание альдостерона в плазме крови снижено.

Для уточнения локализации альдостеромы проводят КТ, МРТ, УЗИ, селективную катетеризацию надпочечниковых вен, определение альдостерона в оттекающей крови, ангиографию, и радионуклидное сканирование надпочечников. В трудных случаях информативна селективная катетеризация.

Лечение. Если причиной первичного альдостеронизма является альдостерома, показаны односторонняя адреналэктомия или удаление опухоли. В предоперационном периоде назначают антагонисты альдостерона (спиронолактон), препараты калия и диету с низким содержанием хлорида натрия.

Лечение диффузной гиперплазии спорно. Эффективен верошпирон, но возможность развития гинекомастии у мужчин ограничивает его применение; у женщин для сохранения цикла его комбинируют с норколутом.

Вторичный гиперальдостеронизм. Причиной повышенной продукции альдостерона являются заболевания не надпочечников, а других органов и систем, и содержание ренина в плазме может быть в норме или повышено. Гипокалиемия обычно не выражена так сильно, как при первичном альдостеронизме.

Синдром Бартера. Вариант вторичного гиперальдостеронизма без артериальной гипертензии и без отеков. Наблюдается выраженный гипокалиемический алкалоз с гиперренинемией и гиперплазией юкстагломерулярного аппарата и реномедуллярных клеток, продуцентов простагландина. Патогенез не уточнен. Возможно, под влиянием увеличенной продукции простагландинов происходит усиленная потеря натрия, а увеличенная продукция ренина и альдостерона компенсирует эту потерю. Лечение – ингибиторы простагландинов, препараты калия.

Синдром Лиддла. Псевдогиперальдостеронизм – редкое наследственное заболевание с высокой артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом и почти нулевой продукцией альдостерона. Этот феномен объясняется способностью дистальных канальцев задерживать натрий и экскретировать калий без участия альдостерона. В моче увеличено содержание простагладинов, в основном PGF2альфа.

Положительный эффект наблюдается при назначении триамтерена, калийсберегающего диуретика, блокирующего калий-натриевый обмен в дистальных канальцах.

СИНДРОМ КУШИНГА – симптомокомплекс гиперкортицизма, в котором преобладают признаки гиперсекреции кортизола. Развивается у больных с доброкачественными или злокачественными опухолями коры надпочечника, злокачественными опухолями из клеток APUD-системы (так называемый АКТГ-эктопированный синдром Кушинга). Гиперкортицизм может быть также ятрогенным при употреблении глюкокортикоидов или препаратов АКТГ.

При кортикостероме в отличие от болезни Кушинга выработка избыточного количества кортикостероидов осуществляется опухолью надпочечника и имеет автономный характер, т.е. не зависит от гипоталамо-гипофизарной регуляции. При этом чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию кортизола сохранена, вследствие чего секреция АКТГ снижается и второй надпочечник атрофируется. После удаления пораженного надпочечника происходит “растормаживание” секреции АКТГ и активизируется деятельность второго надпочечника.

Способность злокачественных опухолей некоторых неэндокринных органов продуцировать пептидные соединения с гормональной активностью объясняется эмбриональной общностью этих органов и гипофиза. По предложению Пирса, клетки, способные захватывать и декарбоксилировать предшественников биогенных аминов, а также продуцировать полипептидные гормоны, объединены в так называемую APUD-систему (аббревиатура из первых букв английских слов: amine – амин, precursor – предшественник, uptake – захват, decarboxylation – декарбоксилирование).

Вне зависимости от причины гиперпродукции стероидных гормонов их избыток приводит к нарушению метаболизма и развитию характерных изменений органов и тканей.

Клиническая картина обусловлена избыточной продукцией глюкокортикоидов.

Ожирение туловища с характерным лунообразным гиперемированным лицом наблюдается у 90% больных (матронизм). Даже при его отсутствии у крайне тяжелобольных происходит перераспределение подкожной клетчатки. Избирательность ожирения объясняют неодинаковой чувствительностью жировой ткани различных частей тела к глюкокортикоидам. Глюкокортикоиды, усиливая катаболизм белка, ускоряют глюконеогенез, что способствует избыточному синтезу триглицеридов в жировой ткани.

Атрофия мышц характеризуется катаболическим действием глюкокортикоидов, что особенно заметно на крупных мышцах плечевого пояса и нижних конечностей. Атрофия мышц передней брюшной стенки приводит к появлению грыжевых выпячиваний по белой линии живота.

Полосы растяжения (стрии) обусловлены сочетанием прогрессирующего ожирения и катаболизма коллагена кожи.

Диабет развивается вследствие усиления под влиянием глюкокортикоидов гликогенолиза и неоглюкогенеза. К особенностям его течения относят редкость гипогликемии и кетоацидоза, умеренно выраженную инсулинорезистентность.

Снижение сопротивляемости организма к инфекциям обусловлено иммунодепрессивным действием кортизола, что приводит к развитию гнойников, обострению латентной инфекции, в том числе специфической. Течение инфекционных процессов в условиях гиперкортицизма становится атипичным, малосимптомным.

Остеопороз во многом определяет тяжесть заболевания, особенно при развитии компрессионных переломов позвоночника.

Гиперкальциемия ведет к развитию нефролитиаза.

Психические расстройства. Наблюдают снижение памяти и интеллекта, разнообразные аффективные расстройства и даже стероидные психозы.

Симптомы избыточной продукции минералокортикоидов. В сочетании с гиперкортизолизмом развивается гипокалиемический алкалоз, усугубляющий течение миопатий. Задержка натрия приводит к развитию артериальной гипертензии, миокардиодистрофии с аритмиями и нарушением кровообращения.

Избыток андрогенов. Вызывает у женщин развитие гипертрихоза и гирсутизма. Вирилизация (гирсутизм в сочетании с гипертрофией клитора и дефеминизацией) относительно редка. Нарушение под влиянием избытка андрогенов циклического выделения гонадолиберинов гипоталамуса способствует появлению аменореи.

Гиперпигментация кожи, наблюдаемая в основном при болезни Кушинга и апудомах, объясняется как “меланотропной” активностью АКТГ, так и, вероятно, гиперпродукцией МСГ.

Диагностика при гиперфункции коры надпочечников. Особенно часто диагностические затруднения возникают при оценке эндокринного статуса в случаях так называемого юношеского ожирения со стриями или диспитуитаризма пубертатно-юношеского периода. Эта своеобразная форма гипоталамического синдрома развивается у детей с ожирением в пубертатный период или период адолесценции.

Для этих подростков характерны высокорослость, наличие узких розовых и перламутровых стрий на бедрах, транзиторная артериальная гипертензия. При этом имеется значительная вариабельность симптомов. При благоприятном течении у них нормализуется масса тела и они становятся здоровыми людьми. У других детей прогрессирование ожирения приводит к формированию типичного симптомокомплекса, в наиболее тяжелой форме включающего также развитие дисфункции гонад и сахарного диабета II типа. Определенные диагностические трудности создает также контингент тучных женщин климактерического периода, больные с так называемым метаболическим синдромом. В диагностике синдрома Кушинга важную роль играют лабораторные исследования.

Косвенные признаки гиперкортицизма можно обнаружить в крови (полицитемия) и моче (щелочная реакция, глюкозурия).

При синдроме и болезни Кушинга содержание кортизола в крови и выделение его с мочой повышены. АКТГ при кортикостеромах значительно снижен или не определяется, при опухолях APUD-системы, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, резко увеличен, при болезни Кушинга увеличен умеренно.

 При неясной клинической картине определяют свободный кортизол в суточной моче.

Если это исследование не проводят, его можно заменить малым тестом Лиддла (малая дексаметазоновая проба), который выполняют в 2 модификациях:

1. Ночной тест: определение исходного уровня кортизола в крови в 8 ч утра следующего дня.

2. Классический малый тест Лиддла: определение фоновой суточной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола, затем прием дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут (всего 4 мг) и определение 17-ОКС или свободного кортизола в моче, собранной на 2-е сутки приема дексаметазона.

В отсутствие снижения уровня метаболитов кортизола на 50% и более предполагают наличие болезни или синдрома Кушинга, таким образом, малая дексаметазоновая проба предназначена для исключения гиперкортицизма. Если наличие гиперкортицизма очевидно, то выполняют большую дексаметазоновую пробу. Дексаметазон дают по 2 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Мочу для определения кортизола собирают в течение последних суток получения препарата. Существует также вариант большой дексаметазоновой пробы с назначением 8 мг дексаметазона в полночь и определением кортизола в крови, как в малой пробе. Большая дексаметазоновая проба предназначена для проведения дифференциальной диагностики между болезнью Кушинга и опухолью – синдромом Кушинга.

Дексаметазоном удается заблокировать секрецию гипофизарного АКТГ и снизить экскрецию кортизола в 2 раза и более. Опухоли надпочечников и APUD-системы на пробу с дексаметазоном не реагируют.

Визуализация надпочечников. На протяжении многих лет о размерах и форме надпочечников судили на основании пневморетроперитонеума (пневморена), экскреторной урографии, ангиографии.

Хорошо зарекомендовал себя метод радионуклидной сцинтиграфии надпочечников с йодхолестерином. В норме надпочечники, поглощая его для синтеза стероидов, слабо светятся. При гиперплазии надпочечников ярко “светятся” оба увеличенных надпочечника. При доброкачественной (иногда злокачественной) опухоли надпочечника “светится” один надпочечник.

Ультразвуковое исследование надпочечников может выявить их двустороннее увеличение при гиперплазии, опухоль надпочечника, кальцинаты и кисты.

Наиболее информативные методы верификации опухолей надпочечников и их гиперплазии – МРТ и КТ.

Лечение. Ингибиторы стероидогенеза (хлодитан, мамомит, а в последние годы и низорал) используют для уменьшения явлений гиперглюкокортицизма при подготовке к одному из основных видов лечения.

Хлодитан назначают, начиная с 0,5 г (1 таблетка), постепенно увеличивая дозу до 6-10 таблеток в день по переносимости; на курс лечения до 300 г. Препарат вызывает некроз коры надпочечников и блокирует биосинтез стероидов на уровне перехода холестерина в дельта-5-прегненолон.

К ингибиторам стероидогенеза относят также низорал (кетоконазол) и митотан (элиптен, оримитен, аминоглютетимид). В отличие от хлодитана эти препараты не вызывают некроза коры надпочечников, и их адреностатический эффект ограничен временем их применения.

Симптоматическое лечение показано при всех формах болезни Кушинга и включает гипотензивную терапию с обязательным назначением верошпирона; препараты калия; гипогликемизирующую терапию: диета, сульфаниламидные препараты или бигуаниды, при их неэффективности или в пред- и послеоперационном периоде – инсулин; для лечения остеопороза – препараты кальция, витамин D, анаболические стероиды, тиреокальцитонин.

Оперативное лечение. При обнаружении опухоли ее удаляют. При болезни Иценко-Кушинга методом выбора является трансназальное удаление обнаруженной аденомы гипофиза. Если обнаружить аденому не удается, проводится протонотерапия на область гипофиза, которая может быть дополнена удалением одного надпочечника и применением ингибиторов стероидогенеза. Использовавшуюся ранее двустороннюю двухэтапную адреналэктомию в настоящее время не применяют.

Иногда после двусторонней тотальной адреналэктомии начинается рост аденомы гипофиза, проявляющийся клинически прогрессирующим потемнением кожи и неврологической симптоматикой. Это состояние называют синдромом Нельсона. При этом проводят дистанционную лучевую терапию или оперативно удаляют аденому.

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОКОРТИЦИЗМ (болезнь Аддисона). Хроническая недостаточность коры надпочечников, обусловленная деструкцией ткани коры надпочечников и снижением секреции кортикостероидов. Болезнь Аддисона встречается с частотой 1:4000-6000 госпитализированных больных. Чаще наблюдается у мужчин.

Этиология и патогенез. Еще 20-30 лет назад основной причиной хронической недостаточности коры надпочечников был туберкулез, на долю которого приходилось до 80% всех случаев заболевания. В настоящее время более 60-70% случаев болезни возникает в результате так называемой идиопатической, или аутоиммунной, атрофии коры надпочечников. Туберкулез составляет 20-25% случаев; другие патологические процессы (амилоидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, гемохроматоз, метастазы рака, адреналэктомия) – менее 10% случаев.

Клиническая картина болезни связана со снижением секреции кортизола и минералокортикоидов и избыточной секрецией гипофиза АКТГ и альфа-меланоцитстимулирующего гормона. Основные симптомы болезни – общая и мышечная слабость, “разбитость”, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, похудание, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, артериальная гипотензия, боль в суставах. Заболевание начинается исподволь, обычно прогрессирует медленно.

Мышечная слабость усиливается к концу дня, речь замедляется, голос становится тихим. Любое интеркуррентное заболевание усиливает общую слабость и может быть причиной острой надпочечниковой недостаточности – аддисонического криза.

Гиперпигментация наблюдается почти у всех больных и обусловлена отложением меланина в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, десна, внутренняя поверхность щек, слизистая оболочка влагалища).

Артериальная гипотензия – почти постоянный симптом болезни. Уменьшение объема циркулирующей крови ведет к уменьшению минутного и ударного объема сердца. Пульс мягкий, малый, замедленный. Дегидратация и снижение общего количества натрия в организме способствуют уменьшению внеклеточного объема жидкости и являются одним из факторов гипотензии.

Среди нарушений функций желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запор, сменяющийся диареей. Рвота и диарея усиливают потерю натрия и воды, а также могут приводить к развитию криза.

Гипогликемия проявляется в виде приступов, сопровождающихся слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью. Такие приступы обычно развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи. Многие больные отмечают появление пищевых пристрастий – тягу к соленой пище.

Астенизация характеризуется общей слабостью, вялостью, невозможностью вести активный образ жизни. Отдых не восстанавливает силы, больным трудно встать с постели из-за головокружения и слабости. Астенизация уменьшается после компенсации надпочечниковой недостаточности.

Психические нарушения встречаются более чем у половины больных, ограничиваясь в начале легких случаев апатией или раздражительностью, нарушением памяти. С развитием заболевания снижается инициативность, появляется негативизм. Острые психические состояния, галлюцинации редки.

Диагностика. Врач должен осознавать всю меру ответственности при диагностике гипокортицизма, так как заместительную терапию кортикостероидами назначают пожизненно.

Диагноз подтверждают лабораторные данные: снижение уровня кортизола и альдостерона плазмы, свободного кортизола (или 17-ОКС), дегидроэпиандростерона и 17-ОКС мочи, повышение уровня АКТГ. В некоторых случаях уровень базальной секреции близок к норме и для выявления надпочечниковой недостаточности следует провести стимулирующую пробу с АКТГ (синактеном).

Можно использовать данные о снижении содержания в крови натрия, хлора и бикарбоната, повышении содержания калия.

Уменьшение содержания альдостерона и увеличение АКТГ также важны для диагноза.

Лечение. Заместительную терапию проводят глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Кортизон, обладая обоими свойствами, наиболее предпочтителен, и его назначают в дозе 25-50 мг/сут (25 мг утром и 12,5 мг вечером). Эффективны также преднизолон и метилпреднизолон, дополнительно можно назначить небольшую дозу дексаметазона вечером с целью обеспечения базисного уровня длительно действующего глюкокортикоида. Утром дают кортинеф (флоринеф), обладающий выраженными минералокортикоидными свойствами. Кроме того, рекомендуется прием повышенного количества поваренной соли и аскорбиновой кислоты.

Лица, страдающие недостаточностью коры надпочечников, должны знать, что любое стрессовое состояние (инфекция, физическое или умственное перенапряжение) требует увеличения приема глюкокортикоидов.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – внезапно возникающее выраженное уменьшение продукции стероидных гормонов надпочечниками, не соответствующее потребностям организма, может произойти по разным причинам: тяжелое заболевание, физическая нагрузка, экстремальные ситуации.

Аддисонический криз. Уменьшенная продукция стероидных гормонов при хронической надпочечниковой недостаточности, а также заместительная терапия после адреналэктомии или при лечении ингибиторами биосинтеза могут оказаться недостаточными в состоянии стресса, когда потребности организма значительно возрастают. Инфекция, переохлаждение или перегревание, интенсивная мышечная работа, травма, хирургическое вмешательство, боль – все это может привести к особому состоянию, главным звеном которого является гиповолемический шок. Тошнота и рвота, боль в животе, сонливость, сопор и даже кома обычно сопровождают снижение артериального давления, которое можно нормализовать только гидрокортизоном.

Лечение включает внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида и водорастворимого гидрокортизона (сразу 250 мг, а потом по 50 мг каждый час). Дополнительно внутримышечно можно назначать 50-100 мг кортизона или другие минералокортикоиды.

При продолжающейся гипотензии можно дополнительно назначать вазоконстрикторы, лучше допамин.

Кровоизлияние в надпочечники может произойти при менингококкемии и других инфекциях (синдром Уотерхауса-Фридериксена), а также при антикоагулянтной терапии, беременности, травме.

Обычно выявляют геморрагический синдром с кровоизлиянием на коже и слизистых оболочках, циркуляторный коллапс.

При неправильной диагностике и отсутствии заместительной терапии смерть наступает в ближайшие часы.

Лечение проводят в реанимационном отделении; решающее значение имеют быстрое назначение больших доз гидрокортизона (2000 мг), нормализация артериального давления (допамин), а при инфекции – удачный выбор антибиотика.

СИНДРОМ ИЗОЛИРОВАННОГО ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМА может быть первичным вследствие дефекта биосинтеза альдостерона или вторичным вследствие нарушения регуляции его выделения.

Первичный изолированный гипоальдостеронизм возникает в результате дефицита ферментных систем, контролирующих синтез альдостерона: 18-гидроксилазы, превращающей кортикостерон в 18-оксикортикостерон, или 18-дегидрогеназы, превращающей 18-оксикортикостерон в альдостерон. Эти нарушения наблюдаются уже в раннем детстве, характеризуясь синдромом потери соли и сосудистой гипотензией.

Недостаточность 18-гидроксилазы проявляется снижением образования альдостерона, но биосинтез предшественников альдостерона – кортикостерона и дезоксикортикостерона остается ненарушенным. Заболевание чаще протекает в компенсированной форме, так как дезоксикортикостерон обладает минералокортикоидным действием и, как правило, дополнительного приема натрия хлорида с пищей достаточно для поддержания обмена электролитов на нормальном уровне. Лишь в некоторых случаях требуется назначение небольших доз минералокортикоидов.

Недостаточность 18-дегидрогеназы – редко встречающееся и наиболее компенсированное нарушение биосинтеза кортикостероидов. Клиническая картина и лечение аналогичны таковым при недостаточности 18-гидроксилазы.

Крайне редко гипоальдостеронизм с гипоренинемией и гиперкалиемией может наблюдаться в юношеском возрасте или у взрослых, сочетаясь иногда с аутоиммунными заболеваниями (зоб Хашимото, гипопаратиреоз) или диабетической нефропатией.

Врожденная надпочечниковая гиперплазия (врожденный адреногенитальный синдром). Наследуемая по аутосомно-рецессивному типу недостаточность ферментных систем, обеспечивающих биосинтез кортизола, приводящая к увеличению продукции АКТГ, гиперплазии надпочечников, искажению биосинтеза стероидных гормонов. Известны случаи изолированного снижения активности гидроксилаз, присоединяющих гидроксил в 21-м, 11-м, 17-м положениях, а также 3-бета-дегидрогеназы.

В результате ферментного дефицита происходит искажение биосинтеза, причем хронической глюкокортикоидной недостаточности могут сопутствовать гипоальдостеронизм с потерей соли, избыточная продукция не только минералокортикоидов с артериальной гипертензией, но и андрогенов с вирильным синдромом. Клинические проявления возможны при рождении или появляются позже.

Дефицит 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы ведет к гипоальдостеронизму без гиперплазии. Дефицит 20-гидроксилазы и 20-22-десмолазы наблюдается редко и способствует полной блокаде биосинтеза стероидов.

 Дефицит 21-гидроксилазы происходит в трех основных формах.

Вирилизирующая надпочечниковая гиперплазия (простая вирильная форма). Частичный дефицит 21-гидроксилазы блокирует превращение прогестерона в 11-дезоксикортикостерон (биосинтез альдостерона), а также 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол (биосинтез кортизола). Биосинтез андрогенов (дегидроэпиандростерон и дельта-4-андростендион) не нарушается, и продукция их увеличивается.

Клиническая картина наиболее часто встречающейся формы складывается из врожденной вирилизации наружных половых органов у девочек (пенисообразный клитор, урогенитальный синус, мошонкообразные половые губы). Резкая степень вирилизации приводит к рождению девочек с наружными половыми органами, по строению близкими к мужским. В таких случаях ребенку могут ошибочно присвоить мужской гражданский пол (псевдогермафродитизм). У мальчиков в детском возрасте отмечается гипертрофия полового члена, но тестикулы соответствуют возрасту.

Вследствие анаболического действия андрогенов в первые годы жизни дети быстро растут, обгоняя сверстников, но затем происходит раннее (иногда уже к 12-14 годам) закрытие эпифизарных зон костей, и больные остаются низкорослыми, непропорционально сложенными. Рано появляется оволосение как вторичный половой признак. У девочек не происходит развития молочных желез, отсутствуют менструации.

Полный дефицит 21-гидроксилазы ведет к развитию сольтеряющей формы; резкая потеря натрия и хлоридов с мочой способствует повышению уровня калия в крови. Дети, как правило, погибают в первые месяцы жизни: неукротимая рвота и диарея приводят к эксикозу.

Третья форма при частичном дефиците 21-гидроксилазы – неклассический вирилизирующий вариант, проявляющийся в пубертатном периоде.

Хроническая глюкокортикоидная недостаточность проявляется гипогликемией и снижением толерантности к водной нагрузке. В стрессовых ситуациях существует риск развития острой надпочечниковой недостаточности.

Вирилизирующая надпочечниковая гиперплазия с артериальной гипертензией. Дефицит 11-гидроксилазы блокирует превращение 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон (биосинтез альдостерона), а 11-дезоксикортизола – в кортизол. Биосинтез андрогенов (дегидроэпиандростерон и дельта-4-андростендион) остается свободным, и продукция их увеличивается. Несмотря на блокаду биосинтеза альдостерона, увеличение продукции его предшественника (11-дезоксикортикостерона), обладающего достаточно сильным минералокортикоидным действием, способствует развитию артериальной гипертензии с задержкой натрия и потерей калия.

Вирильный синдром развивается аналогично дефициту 21-гидроксилазы.

Дефицит 17-гидроксилазы. Блокируется превращение дельта-5-прегненолона и прогестерона в 17-гидроксипрегненолон и 17-гидроксипрогестерон соответственно. Это ведет к уменьшению биосинтеза кортизола и андрогенов. Биосинтез альдостерона не нарушается, и продукция его увеличивается. В яичниках нарушается биосинтез эстрадиола.

Развивается картина гиперальдостеронизма с артериальной гипертензией и гипокалиемией. У части больных могут наблюдаться явления гипогонадизма.

Дефицит 3-бета-дегидрогеназы. Блокируется превращение дельта-5-прегненолона в прогестерон (биосинтез альдостерона), а также 17-гидроксипрегненолона в 17-гидроксипрогестерон (биосинтез кортизола). Биосинтез дегидроэпиандростерона не страдает, и продукция его увеличивается.

Потеря соли, хроническая глюкокортикоидная недостаточность сопровождаются легким вирильным синдромом.

Диагностика. При рождении ребенка с интерсексуальным строением наружных половых органов и отсутствием яичек в мошонке во избежание ошибок в определении пола обязательны исследования полового хроматина и кариотипа. Уровень экскреции с мочой 17-КС и ДЭАС в крови может превышать норму в несколько раз, что очень важно для диагностики надпочечниковой гиперплазии.

Рентгенография костей с лучезапястными суставами выявляет значительное опережение так называемого костного возраста относительно паспортного.

Андрогенпродуцирующие опухоли (андростерома, адренобластома) легко отличить с помощью пробы с дексаметазоном. При опухолях проба с дексаметазоном значительно не снижает экскрецию с мочой 17-КС и ДЭАС.

УЗИ, сканирование и компьютерная томография надпочечников и органов малого таза помогают выявить гиперплазию надпочечников, а также опухоли надпочечников и гонад.

Лечение. Назначение глюкокортикоидов приводит к прекращению усиленной стимуляции коры надпочечников АКТГ и гиперпродукции андрогенов. Для лечения чаще применяют преднизолон и дексаметазон Дозировка препаратов определяется состоянием больного. Средние дозы преднизолона 5-10 мг/сут. При лечении гипертонической формы наряду с глюкокортикоидами показаны гипотензивные средства.

При сольтеряющей форме дополнительно назначают кортинеф (флоринеф). В пищу обычно добавляют 6-10 г соли в день.

У лиц женского пола хирургическую феминизирующую коррекцию наружных половых органов проводят обычно через год после начала медикаментозного лечения. Коррекция заключается в резекции клитора, рассечении урогенитального синуса, формировании малых половых губ.

Больные нуждаются в пожизненном лечении глюкокортикоидами, что требует постоянного диспансерного наблюдения. Прогноз для жизни благоприятный. При своевременно начатом лечении у большинства больных восстанавливается фертильность.

ФЕОХРОМОЦИТОМА – гормонально-активная опухоль, секретирующая катехоламины и развивающаяся из мозгового вещества надпочечников, а также из клеток симпатических и парасимпатических ганглиев.

Хромаффинные клетки мозгового слоя надпочечников имеют общее происхождение с симпатической нервной системой и способны продуцировать норадреналин и адреналин. Помимо мозгового вещества надпочечников, хромаффинная ткань в организме располагается в области симпатических сплетений и ганглиев, около солнечного сплетения, чревного и грудного сплетений, по ходу аорты, пищевода, кишечника, широкой связки матки, миокарда, а также в месте отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цукеркандля).

Феохромоцитому относят к редким опухолям. Частота заболеваний феохромоцитомой в среднем составляет 1-3 случая на 10 000 населения, а среди больных гипертонией заболевание обнаруживают в 2-3 раза чаще Возраст, в котором наиболее часто развивается феохромоцитома, – 20-50 лет

Патологическая анатомия. Наиболее часто, примерно в 90% случаев, опухоль локализуется в надпочечниках. В 8-9% случаев феохромоцитома имеет двустороннюю локализацию, в 1-1,5% случаев опухоли могут быть множественными, т.е. располагаться в надпочечниках и вне их одновременно. Чаще опухоли локализуются в правом надпочечнике, вне надпочечников – в правом или левом околопозвоночном поясничном пространстве, перед большими сосудами брюшной полости, в органе Цукеркандля.

Сочетаясь с медуллярной карциномой щитовидной железы и марфаноидным телосложением, входит в синдром множественных эндокринных опухолей.

Как правило, эти опухоли представляются мягкими, сочными и имеют пятнистую желто-коричневую окраску. Однако цвет их бывает бледно-серым и темно-коричневым. Структура опухоли может быть как сплошной, так и кистозной. В последних наиболее часто встречаются очаги кровоизлияний. Размеры опухоли различны. Описаны новообразования, достигающие в поперечнике 15-16 см. Хромаффинные опухоли хорошо васкуляризованы, обычно они не прорастают в соседние органы.

Злокачественные феохромобластомы составляют 6-10% общего числа хромаффинных опухолей, при двусторонних – до 30%. Феохромобластомы дают метастазы в печень, легкие, кости, мозг.

Клиническая картина. Симптоматика феохромоцитомы обусловлена катехоламинами, которые в избытке продуцируют опухоль.

Многочисленные проявления болезни удобно анализировать в рамках нескольких симптомокомплексов (гипертонический, нервно-психический, нервно-вегетативный, эндокринно-обменный, желудочно-кишечный, гематологический). У части больных наблюдаются очень характерные пароксизмальные кризы.

Пароксизмальные кризы развиваются при феохромоцитоме, продуцирующей главным образом адреналин. Периодически возникают подъемы артериального давления, сопровождающиеся рядом вегетативных симптомов, напоминающих эффект от введения адреналина. В ряде случаев в начальном периоде течения болезни эти приступы или кризы проявляются редко: раз в несколько месяцев или даже лет. Между приступами больной не ощущает никаких признаков болезни. С течением времени кризы учащаются и могут возникать без всякой видимой причины или провоцироваться смехом, чиханьем, изменением положения тела, обильной едой, физическим напряжением.

Начало криза при феохромоцитоме характеризуется появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, парестезиями, синюшностью кожи или ее бледностью. Иногда, напротив, отмечаются выраженное покраснение кожи лица, блеск глаз, расширение зрачков, частые позывы на мочеиспускание. Криз может начинаться с парестезии, судорог. Нередко уже в этот период появляется боль за грудиной, в области сердца, пояснице, подложечной области, а также головная. Систолическое артериальное давление внезапно повышается до 200 и даже 300 мм рт.ст. Возможны нарушения зрения, судорожное сведение рук, тахикардия до 160-170 в 1 мин, реже брадикардия. Иногда приступ может сопровождаться аритмиями и изменениями на ЭКГ по типу острой ишемии. Нередко приступ сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой. Многие больные обильно потеют, редко развивается гипертермия до 40°С. В крови лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкалиемия.

Продолжительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов. Приступ обычно заканчивается внезапно. Купировать его можно только альфа-адреноблокирующими средствами. Приступ заканчивается далеко не всегда благополучно: он может осложниться кровоизлиянием в сетчатку, мозговые оболочки, мозг, а также закончиться летально.

Гипертонический синдром. Пароксизмальная гипертензия не является абсолютным признаком феохромоцитомы, может быть стойкой, постоянной или же повышение артериального давления может вообще отсутствовать.

Характерная особенность гипертензии у этих больных – неустойчивость артериального давления. Нередко при вставании артериальное давление у этих больных падает вплоть до развития коллапса (ортостатическая гипотензия), а при возвращении в горизонтальное положение тела вновь повышается. Этот своеобразный симптом постуральной гипотензии служит даже в качестве дифференциально-диагностической пробы для отличия феохромоцитомы от гипертонической болезни.

Нервно-вегетативный синдром. Характерны частые изменения окраски кожи, слизистых оболочек, похолодание конечностей, пиломоторная реакция, приливы, расширение зрачков, потливость, наклонность к спазмофилии, мышечный тремор.

Нервно-психический синдром. Характерны беспокойство, страх смерти, головокружение, эпилептиформные судороги, разнообразные аффективные расстройства, депрессия, иногда циклотимия. Могут наблюдаться также повышенная возбудимость, утомляемость, головная боль, неустойчивость поведения, снижение памяти. Иногда нервно-психические расстройства являются ведущими в клинической картине. У некоторых больных возможны зрительные и слуховые расстройства, психозы или даже развитие слабоумия.

Эндокринно-обменный синдром. Одной из характерных черт течения феохромоцитомы является нарушение обмена, в частности углеводного, проявляющегося повышением уровня сахара в крови, особенно во время криза, иногда преходящей глюкозурией. У некоторых больных развивается типичная картина сахарного диабета. Кроме того, нередко повышается основной обмен.

Желудочно-кишечный синдром. Этот симптомокомплекс характеризуется слюнотечением, запором. При кризе симптоматика может напоминать картину острого живота, что зачастую приводит к ненужным и небезопасным оперативным вмешательствам.

Гематологический синдром. Характерны лейкоцитоз, лимфоцитоз и увеличение числа эритроцитов во время приступа. В ряде случаев, особенно при феохромобластомах, возрастает СОЭ. При кризах также повышаются свертываемость крови и фибринолитическая активность.

Синдром опухоли в области надпочечника. Характеризуется появлением боли в области поясницы, более выраженной на стороне поражения. Боль может возникать или усиливаться во время приступа. Иногда ее удается пальпировать.

Диагностика. Надежным способом диагностики феохромоцитом является определение катехоламинов и их метаболитов – ванилилминдальной кислоты (ВМК) в суточной моче или собранной в течение 3 ч после приступа. В норме содержание норадреналина в суточной моче составляет 10-60 мкг/сут, адреналина – 2-20 мкг/сут и ВМК – 3-8 мг/сут. В 3-часовой моче нормальное содержание норадреналина 10-60 нг/мин, адреналина – 2-20 нг/мин и ВМК – 3-23 мкг/мин.

Мочу собирают в банку, содержащую 10 мл 30% раствора H2SO4 (или НСl), являющейся консервантом.

При определении содержания катехоламинов следует помнить, что некоторые продукты (бананы и другие фрукты, шоколад, чай, кофе, ванилин), а также медикаменты (ПАСК, метилдофа, хинин, хинидин, тетрациклин, хлорпромазин, хлоралгидрат, деконгестанты и бронходилататоры) могут существенно завышать результаты.

Известные стимулирующие пробы (например, гистаминовая) нежелательны из-за риска развития неуправляемой гемодинамики при наличии феохромоцитомы.

Из ингибирующих проб лучше всего себя зарекомендовала проба с режитином (фентоламином), которая показана при превышении артериального давления 150/100 мм рт.ст., а также во время кризов. Внутривенно вводят 3-5 мг режитина на изотоническом растворе натрия хлорида, измеряя артериальное давление каждые 30 с в течение 5-10 мин. Проба считается положительной, если спустя 2-3 мин артериальное давление понижается более чем на 50 мм рт.ст. или купируется приступ.

Для топического диагноза феохромоцитом применяют эхографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, радионуклидное сканирование надпочечников; 98% опухолей располагается под диафрагмой, 90% из них растут из мозгового вещества надпочечников. Примерно 15% могут быть множественными.

Кроме того, могут быть эффективны инвазивные методы топической диагностики, такие, как аортография, селективная артериография, а также кавография с забором крови для определения уровня гормонов, но все эти методики опасны для жизни больного.

Лечение. Консервативную терапию проводят для подготовки больного к операции, а также в случаях, когда операция невозможна. Без медикаментозной подготовки больной может умереть во время операции вследствие сердечно-сосудистых осложнений. Особо важное значение приобретает определение объема циркулирующей крови до удаления опухоли, так как гиповолемия, характерная для феохромоцитомы, является основным фактором в ортостатической или послеоперационной гипотонии. При повышенном давлении назначают альфа-блокаторы (феноксибензамин, празозин) в комбинации с бета-блокаторами (пропранолол).

Для премедикации рекомендуются барбитураты, транквилизаторы, лидол, фенотиазиновые препараты.

Для наркоза обычно применяют тиопентал натрия и закись азота; так как эти средства не стимулируют секрецию катехоламинов и не потенцируют их аритмический эффект. В случае аритмии следует внутривенно ввести лидокаин. Трансфузию крови должны проводить в ранней фазе наркоза и во время операции.

Таким образом, мероприятия по анестезиологии и реанимации при удалении феохромоцитомы сводятся к поддержанию АД в физиологических пределах во время введения в наркоз, а также отделения и удаления опухоли.

При точном топическом диагнозе с выявлением опухоли в месте расположения надпочечников выполняют люмбальный доступ к опухоли, слева с резекцией XI или XII ребра, а справа торакофренолюмботомию в одиннадцатом межреберье. При неясной локализации феохромоцитомы показаны лапаротомия и экстраперитонеальные доступы. В любом случае необходим широкий доступ, а поиск и все манипуляции следует проводить осторожно, избегая излишнего травмирования. При обнаружении феохромоцитомы прежде всего надо как можно быстрее перевязать центральную вену надпочечника, чтобы предотвратить поступление катехоламинов в кровоток.

После удаления феохромоцитомы АД сразу нормализуется.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!