• Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

Тромбофилии

В эту группу включают политромботические синдромы и рецидивирующие тромбозы сосудов, возникающие часто в молодом возрасте, в генезе которых ведущая роль принадлежит изменениям свойств крови.

Принято подразделять гематогенные тромбофилии на следующие основные группы (3.С. Баркаган):

  • формы, связанные с изменениями гемореологии, полиглобулией, нарушениями процессов капиллярной гемодилюции, патологией эритроцитов. В эту группу входят эритремии и эритроцитозы, все случаи сгущения крови и повышения гематокритного показателя, повышения вязкости крови и (или) плазмы (парапротеинемии, гиперфибриногенемия), нарушения циркуляции крови из-за изменения формы, структуры и деформабельности эритроцитов (например, тромботические кризы и инфаркты при дрепаноцитозе);
  • формы, связанные с избытком, патологией и дисфункцией тромбоцитов при гипертромбоцитозах, наследственной и приобретенной их гиперагрегации (в том числе при злокачественных новообразованиях, избыточной продукции в эндотелии фактора Виллебранда и недостаточном синтезе простациклина, дефиците стимулятора синтеза простациклина), избытке плазменных стимуляторов агрегации или недостаточной инактивации этих стимуляторов, например при тромботической тромбоцитопенической пурпуре;
  • формы, обусловленные дефицитом или аномалиями физиологических антикоагулянтов – белков С и S, антитромбина III или компонентов фибринолитической системы – эндотелиального активатора фибринолиза, плазминогена (или при избытке их ингибиторов);
  • формы, обусловленные врожденными аномалиями фибриногена (дисфибриногенемии);
  • формы иммуногуморального генеза, в частности обусловленные высоким содержанием в крови антифосфолипидных антител (“волчаночный антикоагулянт”, антикардиолипин).

Отдельно выделяется группа ятрогенных тромбофилии, связанных с недостаточно контролируемой или недостаточно компенсируемой терапией больных, в том числе тромболитиками и гепарином.

ДЕФИЦИТ АНТИТРОМБИНА III.

Этиология. Патогенез.

Антитромбин III (AT III) – альфа-2-глобулин плазмы, блокирующий активированные факторы свертывания II, X, IX и XI и являющийся основным плазменным кофактором гепарина. На его долю приходится около 80% антитромбиновой активности плазмы.

Дефицит AT III наследуется аутосомно с разной пенетрантностью патологического гена. Различают следующие варианты наследственного дефицита AT III: а) с ослаблением синтеза его и одинаковым снижением активности и антигена этого белка в плазме; б) молекулярные аномалии его со снижением активности при нормальном или менее значительном снижении антигена. В последней подгруппе различают также формы со сниженным сродством AT III к гепарину. По степени снижения активности AT III и выраженности тромбофилии выделяют крайне тяжелые (гомозиготные) формы с уровнем этого антикоагулянта ниже 5%, тяжелые формы с уровнем ниже 30-35%, пограничные – с уровнем выше 40%, потенциальные – 65-80%.

Приобретенные формы дефицита AT III возникают вторично вследствие снижения его синтеза или чаще в результате интенсивного потребления в процессе свертывания крови или избыточной активации. Это наблюдается при острых и подострых ДВС-синдромах, беременности – больше при токсикозах и II(А) группе крови, в послеоперационном периоде, при некоторых опухолях, в процессе длительного лечения гепарином, фибринолитиками, аспарагиназой, при болезни Бехчета, приеме синтетических противозачаточных гормональных препаратов.

Клиническая картина.

При крайне тяжелых формах больные умирают в детском возрасте от рецидивирующих тромбозов периферических и висцеральных вен, мозговых и коронарных сосудов, тромбоэмболии в бассейне легочной артерии (ТЭЛА).

При тяжелых формах рецидивирующие спонтанные тромбозы и тромбоэмболии (в том числе с инфарктами сердца, легких и других органов) впервые возникают в возрасте старше 15-25 лет.

При пограничных формах спонтанные тромбозы редки, но они легко возникают при неподвижности, продолжительном пребывании в одном положении, в конце беременности и после родов, в послеоперационном периоде, при травмах. В таких ситуациях часты тромбоэмболии в бассейне легочной артерии (ТЭЛА).

При потенциальных формах спонтанные тромбозы крайне редки, но они могут возникать в предрасполагающих условиях. Диагноз подтверждается снижением активности, уровня и (или) гепарин-кофакторной активности AT III в плазме.

Лечение.

Гепаринотерапия малоэффективна, но становится более действенной при замещении AT III. Основной метод лечения – заместительная терапия внутривенными введениями концентрата AT III или свежезамороженной плазмы. Эффективна профилактика ежедневными подкожными введениями в область живота фраксипарина по 7500 ед/сут в одной инъекции (без лабораторного контроля). У части больных уровень AT III в плазме возрастает и тромбозы прекращаются в процессе длительного лечения антикоагулянтами непрямого действия в дозах, снижающих протромбиновый индекс до 50-75%. Такое лечение проводят двухмесячными курсами 2-3 раза в год. В ряде случаев такой же эффект дает длительное (в течение 1-2 лет) лечение анаболическими гормонами пролонгированного действия (ретаболил, неробол). Анаболики способствуют также заживлению трофических язв. По ургентным показаниям проводится лечение внутривенными введениями концентрата AT III или свежезамороженной плазмы (по 600 мл в день и более), инфузиями тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа, активатор плазминогена тканевого типа).

Профилактически (после операций, родов, травм) вводят через день 1-2 дозы свежезамороженной плазмы с гепарином (по 5000 ед.) или фраксипарином (по 7500 ед. на дозу), внутрь назначают трентал, дигидроэрготоксин.

ДЕФИЦИТ БЕЛКОВ С и S. Наследственные или приобретенные виды тромбофилии, ведущие к развитию политромботического синдрома, сходного с дефицитом антитромбина III, но встречающиеся чаще последнего.

Этиология и патогенез.

Первичные формы болезни наследуются так же, как и дефицит AT III, и подразделяются на такие же формы. Вторичные наблюдаются при болезнях печени, механической желтухе, всех видах К-витаминной недостаточности, длительном применении больших доз антикоагулянтов непрямого действия. Белки С и S синтезируются в печени при участии витамина К. При активации тромбином они образуют комплексное соединение, которое блокирует активированные факторы VIII и V и одновременно стимулирует фибринолиз. При дефиците каждого из этих белков развивается политромботический синдром, при котором тромбозы могут возникать как в венах, так и в артериях.

Клиническая картина такая же, как и при дефиците антитромбина III. Дефицит протеина С первичный или связанный с септическим ДВС-синдромом часто осложняется кожными некрозами и гангренозными изменениями разной локализации (гангрена ушей, губ, молочных желез, мошонки и др.). Этот гангренозный процесс может усиливаться или провоцироваться назначением антикоагулянтов непрямого действия – кумаринов, фенилина. С этим же механизмом связано развитие злокачественной пурпуры новорожденных, в основе которой лежит ДВС-синдром, сочетающийся с дефицитом протеина С.

Диагностика требует определения активности и содержания в плазме белков С и S на основе пробы с активатором из змеиного яда “Протак” фирмы “Bering” и иммуноферментными методами.

Лечение.

Устранение причин, способствующих снижению уровня белков С и S. Лечение тромбозов гепарином, концентратами белков С или S, трансфузиями свежезамороженной плазмы, фибринолитиками (стрептокиназа). Профилактически при травмах и операциях показано введение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина или др.).

АНОМАЛИИ ФАКТОРА V и ПРОТРОМБИНА. Врожденная аномалия фактора V (фактор V Лейдена) – частый вид патологии, при котором наклонность к рецидивирующим тромбозам обусловлена резистентностью активированного фактора V к протеину С, в силу чего последний при добавлении в плазму больного слабо удлиняет АПТВ.

Лечение и профилактика проводятся гепарином или низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин и др) в сочетании с внутривенными введениями концентрата нормального протеина С, а при отсутствии последнего – с трансфузиями свежезамороженной плазмы или ее криосупернатанта.

При этой форме в случае дефицита протеина С или S строго противопоказано лечение антикоагулянтами непрямого действия (кумаринами, фенилином), поскольку последние нарушают синтез в печени указанных выше антикоагулянтов, усиливают наклонность к тромбозам и ведут к развитию у больных некрозов кожи и гангрен.

НАРУШЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА. Наследственные формы обусловлены нарушением синтеза или молекулярными аномалиями плазминогена или тканевого (эндотелиального) его активатора. Приобретенные формы связаны с вторичным дефицитом этих компонентов вследствие нарушения их синтеза или интенсивного потребления (при ДВС-синдромах, массивных тромбозах, лечении активаторами фибринолиза). Более редки формы, связанные с дефицитом факторов, участвующих во внутренней активации плазминогена, – фактора XII (Хагемана), прекалликреина (дефект Флетчера), высокомолекулярного кининогена (дефект Фитцжеральда). Для этих форм характерно замедление начального этапа свертывания крови. Ослабление фибринолиза наблюдается и при дефиците протеина С.

Как и при других формах тромбофилии, тромбозы легко провоцируются травмами, операциями, внутривенными манипуляциями, беременностью и родами.

Диагностика основывается на выявлении замедленного эуглобулинового лизиса (при дефиците плазминогена) либо недостаточной его активации в ответ на сдавление сосудов плеча манжетой до уровня 90 мм рт. ст. в течение 15 мин или выше систолического в течение 5 мин при дефиците тканевого (эндотелиального) активатора плазминогена. При дефиците фактора XII, прекалликреина или высокомолекулярного кининогена ослабляется также эуглобулиновый лизис, стимулированный каолином, и одновременно определяется замедление свертываемости плазмы в АПТВ.

При тромбозах производят замещение свежезамороженной плазмой или препаратами плазминогена в сочетании с введениями активаторов фибринолиза и внутривенными инфузиями гепарина (15 000-20 000 ед/сут). В межтромботическом периоде лечение анаболическими гормонами.

ТРОМБОГЕННЫЕ ДИСФИБРИНОГЕНЕМИИ. Наследственные молекулярные аномалии фибриногена, некоторые виды которых (Париж II, III; Осло; Дюшар; Нью-Йорк I, II; Чепел-Хилл; Хайфа) протекают с наклонностью к тромбозам. Характерно сочетание тромбофилии с гипокоагуляцией и, в частности, с удлинением свертывания в тестах с тромбином и коагулазой из змеиного яда (арвин, анцистрон-Н, рептилаза), а в ряде случаев с замедлением фибринолиза. Могут быть изменены электрофоретическая подвижность фибриногена и ряд других свойств этого белка. Часто выявляются у больного две популяции фибриногена – нормальная и аномальная.

Лечение – плазмозамена, назначение антикоагулянтов и фибринолитиков.

АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС) – частая, но пока редко распознающаяся форма патологии может сопутствовать различным иммунным и вирусно-иммунным заболеваниям либо возникать без каких-либо предшествующих болезней (первичный АФС).

В крови появляются антикоагулянты волчаночного типа, которые повреждают фосфолипидные микромембраны в плазме и оболочках клеток (эндотелия, тромбоцитов), нарушают взаимодействие факторов свертывания между собой на фосфолипидных мембранах-матрицах, из-за чего нарушается вторая фаза свертывания крови. Они же снижают тромборезистентность и антиагрегационные свойства эндотелия, инактивацию тромбина тромбомодулином, снижают выработку в эндотелии простациклина и активатора фибринолиза, повышают спонтанную агрегацию тромбоцитов. В силу этого возникают нарушения гемостаза, характеризующиеся, с одной стороны, наклонностью к кровоточивости, с другой – к тромбоэмболиям, нарушению кровообращения в органах (мозг, почки) и к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови.

Клиническая картина складывается из следующих синдромов: 1) наклонности к рецидивирующим тромбозам магистральных и внутриорганных сосудов (в мозге, печени, почках, легких); 2) кровоточивости микроциркуляторного типа; 3) повышения спонтанной агрегации тромбоцитов с тромбоцитопенией или без нее; 4) церебральных и нервно-психических расстройств (головные боли, гемипарезы, астеноипохондрический или неврастенический синдром, хорея, очаговая ишемия мозга) вследствие нарушения церебральной микроциркуляции и тромбозов; 5) невынашиваемости беременности (поздние выкидыши, роды мертвым плодом) вследствие тромбирования и облитерации сосудов плаценты; 6) в части случаев при высоком титре антикардиолипина обнаруживаются положительные реакции Вассермана, флоккуляции с кефалином и на токсоплазмоз; 7) белково-иммунных сдвигов – гипергаммаглобулинемии, криоглобулинемии, положительного СИА-теста, увеличения СОЭ.

Диагностика базируется на комплексе лабораторных тестов, выявляющих эффекты волчаночного антикоагулянта и повышенный уровень в плазме антифосфолипидных антител и антител к белкам, связанным с фосфолипидными мембранами – альфа2-гликопротеину I и аннексину V. Первая группа тестов подразделяется на ориентировочные (удлинение времени свертывания бедной тромбоцитами плазмы в каолиновом тесте, в пробе с разведенным (слабым) тромбопластином, в АПТВ со специальными реагентами (наиболее информативен тест с плателином ЛС фирмы “Органон-Техника”), в пробах с разведенными фосфолипидзависимыми змеиными ядами – гадюки Расселла или гюрзы. Выявленные в этих тестах нарушения при АФС не исправляются добавлением нормальной бедной тромбоцитами плазмы, но устраняются нормальными отмытыми и разрушенными тромбоцитами.

Лечение.

Терапия основного заболевания в случае вторичного АФС. При первичном АФС: этапный плазмаферез (при тяжелом “катастрофическом АФС” – быстрая полная плазмозамена), лечение дезагрегантами – аспирином, курантилом или тиклопидином (клопидогрелем), гепарином – под контролем содержания тромбоцитов в крови, преднизолоном в средних дозах или азатиоприном. В случае развития или усиления гепариновой тромбоцитопении (на 6-12-й день лечения) – отмена гепарина и переход на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (фраксипарина, эноксапарина или др.), а в редких случаях дальнейшего углубления тромбоцитопении – продолжение лечения средними дозами сулодексида (препарат Вессел Дуе-Ф) либо переход на лечение непрямыми антикоагулянтами (кумаринами).

У женщин с АФС с повторным невынашиванием беременности – начиная с первых недель беременности прием внутрь минидоз аспирина (по 70 мг в сутки), с конца второго месяца беременности – этапный плазмаферез с замещением удаляемой плазмы физиологическим солевым раствором – до полного устранения эффектов волчаночного антикоагулянта, подкожно профилактические дозы низкомолекулярного гепарина. Антикоагулянты непрямого действия (кумарин, фенилин), а также тиклопидин во время беременности строго противопоказаны. Преднизолон назначается по необходимости только при вторичном АФС – наличии системной красной волчанки. Указанная выше контролируемая лабораторными тестами терапия позволяет практически всегда закончить беременность нормальными родами.

ГЕПАРИНОВАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ С РИКОШЕТНЫМИ ТРОМБОЗАМИ. Гепарин и в меньшей степени низкомолекулярный фраксипарин усиливают спонтанную и стимулированную (АДФ, коллаген) агрегацию тромбоцитов и у части больных вызывают раннюю (на 2-3-й день лечения) или более выраженную позднюю (на 8-12-й день лечения) тромбоцитопению. Поздняя тромбоцитопения, вероятно иммунного генеза, бывает более выраженной, в части случаев сопровождается кровоточивостью. Одновременно могут возникать тромбозы магистральных или органных сосудов (мозговых, висцеральных), что напоминает тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Профилактика. Лечение.

Контроль за содержанием тромбоцитов и спонтанной агрегацией в крови (на 3-й и 10-й дни применения гепарина). При развитии тромбоцитопении отмена препарата и в случае необходимости продолжения антитромботического лечения переход на фраксипарин под тем же контролем. Если фраксипарин поддерживает или усиливает эти нарушения (что наблюдается в 1/3 случаев гепариновой тромбоцитопении), следует отменить и этот препарат и перейти к зависимости от клинических обстоятельств к лечению сулодексидом или гирулогом либо антикоагулянтами непрямого действия (кумарины) и тромболитиками (актилизе, стрептокиназа). В некоторых случаях поздней гепариновой тромбоцитопении дополнительно может быть назначен метилпреднизолон (по 20-30 мг/сут).

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ТРОМБОФИЛИИ. В эту группу входят рецидивирующие тромбоэмболии и инфаркты органов, а также облитерирующие заболевания артерий, обусловленные гиперлипидемиями (наследственными или приобретенными), диабетом и первичной или симптоматической гипергомоцистеинемией (ГГЦ). В основе первичной ГГЦ лежит генетически обусловленное нарушение метаболизма серосодержащих аминокислот (метионина, гомоцистеина), связанное с дефицитом ряда ферментов. При вторичной (симптоматической) ГГЦ имеются сходные нарушения, возникающие не у детей и подростков, а в более старшем возрасте. Вторичная ГГЦ наблюдается примерно у 1/4-1/5 больных с гиперлипидемией и ранним атеросклерозом, у 1/3-1/4 больных диабетом и примерно у такого же числа больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Установлено, что ГГЦ во всех перечисленных случаях является самостоятельным большим фактором риска развития и прогрессирования облитерации артерий и тромбоза сосудов.

Диагностика базируется на выявлении повышенного уровня гомоцистеина в сыворотке крови и моче больных, чрезмерном повышении его уровня в пробе с пищевой нагрузкой метионином или содержащими его молочными продуктами.

Лечение.

Ограничение в рационе продуктов, богатых легкоусвояемыми серосодержащими аминокислотами (метионином, гомоцистеином). Длительный прием витаминных препаратов, содержащих в малых дозах витамин B6, фолиевую кислоту и витамин B12, устраняющих или смягчающих ГГЦ. При вторичной ГГЦ – лечение основного заболевания. Целесообразно комбинированное применение витамина B6 с препаратами магния (Магне-B6 и др.), а также прием месячными циклами “эндотелона”.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ТРОМБОФИЛИИ. Ряд лекарственных препаратов могут усиливать наклонность к развитию тромбозов. К ним относятся эстрогенные противозачаточные средства, некоторые цитостатики, а также гепарин, вызывающий у отдельных больных гепариновую тромботическую тромбоцитопению (см. выше), и тромболитики, которые в больших дозах истощают плазминовую систему и усиливают агрегацию тромбоцитов. Поэтому лечебное применение этих препаратов часто комбинируют с последующим или одновременным назначением профилактических доз антиагрегантов (аспирина, тиклида и др.) и (или) низкомолекулярных гепаринов либо сулодексида. Такое лечение важно проводить под контролем коагулограммы и агрегатограммы, а не вслепую.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!