• Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

Сосудистые поражения мозга

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ – совокупность прогрессирующих органических изменений мозговой ткани вследствие различных сосудисто-мозговых расстройств.

Клиническая картина. Выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанную (атеросклероз и артериальная гипертензия), а также венозную энцефалопатии.

Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия встречается наиболее часто. Выделяют три стадии энцефалопатии.

Стадия I – умеренно выраженная (компенсированная). Проявляется церебрастеническим синдромом (снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, головные боли, несистемное головокружение), дистоническими вегетативно-сосудистыми реакциями, различными вариантами психопатологических синдромов: астенодепрессивный, астеноипохондрический, паранойяльный, аффективный. Стойкой очаговой неврологической симптоматики не выявляется, но возможны легкие преходящие, пароксизмальные расстройства. В начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии преобладает гипердинамическая форма церебрастении, проявляющаяся расторможенностью, возбудимостью, несдержанностью, лабильностью настроения, тревожным сном.

Стадия II – выраженная (субкомпенсированная). Возрастают структурные органические изменения, симптоматика становится не только более грубой, но и более стойкой. Головная боль почти постоянная, появляется стойкий шум в голове, углубляются психопатологические синдромы, церебрастения приобретает гиподинамическую форму (вялость, быстрая утомляемость, плаксивость, подавленное настроение, ослабление внимания, снижение памяти, расстройство сна). Диффузная сосудисто-мозговая недостаточность приводит к мелкоочаговым поражениям структур головного мозга, при этом формируется соответствующий клинический неврологический синдром. Чаще всего встречаются псевдобульбарный, амиостатический синдромы, а также пирамидная недостаточность (дизартрия, дисфония, рефлексы орального автоматизма, нарушение иннервации нижней части лица и языка – девиация, замедленность движений, гипомимичность, скованность, ритмичный тремор рук и головы, дискоординация, неловкость движений в пальцах рук, нарушения зрения в виде фотопсий, снижение слуха, эпилептиформные джексоновские припадки, анизорефлексия, патологические рефлексы сгибательного типа).

Стадия III – резко выраженная (декомпенсированная). Характеризуется тяжелыми диффузными морфологическими изменениями мозговой ткани, образуются периваскулярные лакуны, может развиваться гранулярная атрофия коры полушарий головного мозга. На КГ и МРТ определяются участки пониженной плотности белого вещества вокруг боковых желудочков и в субкортикальных отделах мозговых полушарий (лейкоариоз).

Отмечаются углубление и утяжеление уже имевшейся симптоматики, начинают преобладать признаки поражения какой-либо области мозга: мозжечковые расстройства, парезы, нарушения речи, резко страдает память, развивается сосудистый паркинсонизм. Более часто, чем во II стадии, возникают эпилептиформные припадки. Тяжелые изменения психики нередко приводят к глубокой деменции. Наряду с тяжелыми изменениями нервной системы значительно страдает и общесоматическое состояние. В этой стадии могут развиваться острые нарушения мозгового кровообращения.

Гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия, в отличие от атеросклеротической начинается в более молодом возрасте, протекает быстрее, особенно на фоне церебральных гипертонических кризов, новые симптомы часто возникают остро, во время кризов. Среди психических изменений на первый план выступают расторможенность, ажитированность, эмоциональная неустойчивость, эйфория.

Смешанная дисциркуляторная энцефалопатия. Характеризуется сочетанием черт атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии.

Венозная энцефалопатия является особым видом дисциркуляторной энцефалопатии и встречается при состояниях, приводящих к хроническому нарушению венозного оттока из полости черепа (первичные расстройства регуляции венозного тонуса – церебральные венозные дистонии, легочно-сердечная недостаточность, краниостеноз, сдавление вне- и внутричерепных вен патологическими процессами). В веществе мозга развивается венозный застой с хроническим отеком. В клинической картине преобладает хронически-ремиттирующий гипертензионный синдром: тупые давящие головные боли, усиливающиеся при кашле, чиханье, натуживании, часто – несистемное головокружение, вялость, апатия, бессонница, нередки симптомы рассеянного мелкоочагового поражения головного мозга, в тяжелых случаях – тошнота, рвота, застой на глазном дне, менингеальные знаки.

Дифференциальный диагноз. В начальной стадии дисциркуляторную энцефалопатию следует дифференцировать от неврозов (функциональные нарушения) и вегетативно-сосудистой дистонии, в поздних стадиях – от объемных образований головного мозга (опухоль, киста), паркинсонизма несосудистого генеза (постэнцефалитический, токсический, опухолевый, болезнь Паркинсона), от пресенильной и сенильной деменции, начальных стадий болезни Альцгеймера и Пика, поздней эпилепсии. Некоторые варианты сосудистой деменции (болезнь Бинсвангера) следует также дифференцировать от периаксиального энцефалита Шильдера.

Лечение. Применяют следующие группы лекарственных препаратов.

Гиполипидемические и гипохолестеринемические препараты (мисклерон или клофибрат, полиспонин, трибуспонин, цетамифен, эссенциале, фитин, полиненасыщенные жирные кислоты, липамид и метионин и др.) показаны при атеросклеротической энцефалопатии.

Гипотензивные препараты (энап, клофелин, престариум, атенолол, капотен, арифон, винкопан) показаны при повышенном артериальном давлении.

Флеботонические препараты (эскузан, эсфлазид, троксевазин, анавенол, эуфиллин, редергин, кокарбоксилаза в/в, гливенол, кофеин) показаны при венозной дисциркуляции.

Ангиопротекторы (пармидин, ангинин, этамзилат – показан при высоком АД, аскорутин, вазобрал).

Дезагреганты (курантил, аспирин в малых дозах, трентал, сермион, антуран, тиклид) применяют для улучшения микроциркуляции, предупреждения микротромбозов.

Вазоактивные препараты, в том числе антагонисты кальция (кавинтон, винкамин, компламин, циннаризин или стугерон, нифедипин, флунаризин, галидор, но-шпа), – для улучшения мозгового кровотока, предупреждения ангиоспазмов.

Дигидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин показан при артериальной гипотензии, дигидроэрготоксин – при повышенном артериальном давлении) оказывают вазоактивное, ноотропное, вегетотропное действие.

Ноотропы (пирацетам, энцефабол или пиридитол, аминалон, пикамилон, пантогам, церебролизин, глутаминовая кислота, глицин, ацефен).

Метаболические препараты и антиоксиданты (витамины B1, B6, аскорбиновая кислота, ретинол, аевит, липоевая кислота, токоферол, эмоксипин, фосфаден, АТФ, актовегин, липостабил, пантотеновая кислота).

Седативные и другие психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики – при выраженных психопатологических синдромах).

Антихолинэстеразные препараты (галантамин, стефаглабрин, сангвиритрин, амиридин) показаны при сосудистом слабоумии; β-адреноблокаторы (обзидан, вискен, тразикор) в качестве ноотропных и вазоактивных препаратов; адаптогены (элеутерококк, сапарал, дибазол в малых дозах, апилак) в ранних стадиях энцефалопатии для уменьшения психовегетативных нарушений.

Применяются физиотерапевтические процедуры (гальванический воротник по Щербаку, электрофорез на воротниковую зону эуфиллина и сульфата магния, электрофорез по Бургиньону ношпы, электросон, гипербарическая оксигенация, массаж воротниковой зоны и др.).

ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ – остро наступающие, но относительно легкие формы нарушения мозгового кровообращения, при которых общемозговые и очаговые симптомы держатся не более 24 ч.

Главными причинами преходящих нарушений мозгового кровообращения служат микроэмболы (кристаллы холестерина, атероматозные бляшки, агрегация эритроцитов и конгломераты тромбоцитов), заносимые током крови в более мелкие по диаметру сосуды, внезапно возникшая артериальная гипотензия при болезни Такаясу, атриовентрикулярная блокада, болезнь Бюргера, коарктация аорты, сердечная недостаточность.

Клиническая картина. Часто такие нарушения проявляются как общий церебральный криз без локализованных нарушений мозгового кровообращения. Характерны головная боль, тошнота, головокружение, рвота, оглушенность, дезориентированность. Преобладание нарушений в определенном сосудистом бассейне позволяет выявить локальную неврологическую симптоматику. Возможны парестезии или парезы в руке или ноге, мозжечковые расстройства, афатические нарушения, парезы отдельных черепных нервов. Наиболее часто вовлекаются ветви вертебробазилярного бассейна и средней мозговой артерии. Нередко на фоне выраженной головной боли появляется менингеальный синдром. Более длительный период сохраняются анизорефлексия сухожильных рефлексов и легкие дизестезии в конечностях, кончике носа, мочек ушей.

Лечение. Для снижения уровня общего (ниже 240 мг/дл) холестерина и липопротеидов низкой плотности (ниже 160 мг/дл) применяют секвестранты желчных кислот (холестирамин 4 г 2 раза в день, холестипол 5 г 2 раза в день), никотиновую кислоту (100-250 мг 1 раз в день), левастатин (20 мг и 80 мг/сут), гемфиброзил (по 600 мг 2 раза в день), пробукол (по 500 мг 2 раза в день).

Больным с повышенным симпатическим тонусом назначают а-адреноблокаторы (пирроксан, тропафен, дигидроэрготамин), а также β-адреноблокаторы – анаприлин (обзидан, индерал), оказывающие гипотензивное и сосудорасширяющее действие.

Для стимуляции симпатического тонуса применяют настойку пантокрина, заманихи, женьшеня, кофеин, фенамин, эфедрин, препараты кальция, аскорбиновую кислоту.

При усилении парасимпатического тонуса применяют препараты белладонны, аэрон, витамин B6, антигистаминные препараты. При слабости парасимпатического отдела вегетативной нервной системы рекомендуются препараты калия, малые дозы инсулина. Следует применять препараты, воздействующие на оба периферических отдела вегетативной нервной системы (адрено- и холинолитическая активность): беллоид, белласпон, препараты эрготамина, грандаксин.

Для длительного лечения артериальной гипертензии (под контролем АД) рекомендуются лекарственные препараты 3 групп: β-адреноблокаторы (анаприлин, вискен), антагонисты кальция (коринфар, верапамил), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, каптоприл, престариум). Ведущая роль отводится препаратам, улучшающим венозную гемодинамику и метаболизм мозговой ткани: кавинтон (винпоцетин), теоникол (ксантинола никотинат), пармидин (продектин).

При гипотонии сосудов мозга (данные РЭГ) применяют венотонизирующие препараты: троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон.

Нарушения в свертывающей и противосвертывающей системах крови корригируют антиагрегантами и антикоагулянтами: ацетилсалициловая кислота (1 мг на 1 кг массы тела), дипиридамол, метиндол, циннаризин, вазобрал в дозе 4 мл 2 раза в день внутрь в течение 2 нед.

Применение антиоксидантов прямого (аскорбиновая кислота, флавониды, а-токоферол) и непрямого (метилметионин, липоевая и глутаминовая кислота) действия обусловливает протективный эффект.

При нарушениях памяти следует назначить ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) по 0,4 г 2-3 раза в день, энцефабол по 0,1 г 3 раза в день, аминалон по 0,25 г 3 раза в день, глицин по 0,1 г 3-4 раза в день, пикамилон, актовегин.

Для лечения невротического состояния следует применять транквилизаторы: хлозепид (элениум, напотон) по 0,005-0,01 г 3-4 раза в день, сибазон (седуксен, реланиум) по 0,005 г 1-2 раза в день, феназепам по 0,0025-0,005 г 2-3 раза в день, мезапам (рудотель) по 0,005 г 2-3 раза.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Наступает вследствие тромботической или эмболической окклюзии одной из артерий, питающих мозг, у больных с врожденными пороками сердца и сосудов (компенсаторная полицитемия, повышенная вязкость крови, замедление кровотока), активным ревматическим эндокардитом при сформированном стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия – митральном стенозе (пристеночные тромбы в левом предсердии – причина эмболии сосудов мозга), при проведении электрической дефибрилляции (отрыв тромботических масс), сердечной недостаточности (снижение артериального и венозного давления способствует нетромботическому размягчению мозга), расслаивающей аневризме аорты до области отхождения сонных артерий, инфаркте миокарда (спазм, падение АД, повышение свертываемости крови, эмболия и тромбоз сосудов мозга), облитерирующем тромбангиите (болезнь Бюргера – разрастание интимы и резкое сужение просвета сосудов мозга).

Клиническая картина. Зависит от размеров очага ишемии или инфаркта мозга и его локализации.

Ишемическое размягчение в корковых ветвях левой средней мозговой артерии проявляется афатическими нарушениями, апраксией, агнозией.

При закупорке (тромбоэмболия) общей или внутренней сонной артерии возникает оптико-пирамидный синдром, когда на стороне процесса остро падает зрение, а на противоположной развивается гемипарез или гемиплегия.

Поражение глубоких ветвей в зоне васкуляризации внутренней капсулы дает характерный синдром трех “геми”: гемиплегия противоположных конечностей в сочетании с гемианестезией, гемианопсией, центральным типом вовлечения VII и XII пар черепных нервов.

Быстрое развитие коматозного состояния с появлением тетраплегии, низкого мышечного тонуса, глазодвигательных расстройств, угнетение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, появление икоты, нарушения глотания – все это указывает на нарушение кровообращения в области стволовых отделов головного мозга.

Лечение. Включает мероприятия для поддержания жизненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность, водно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие), профилактику пневмоний и задержки мочи (катетеризация мочевого пузыря).

Для улучшения микроциркуляции назначают а-адреноблокаторы и внутривенные инфузии полиглюкина или реополиглюкина.

При острой и особенно хронической ишемии головного мозга можно использовать дигидропроизводные алкалоидов спорыньи. Дигидроэрготоксин (кидергин, редергин) содержит равные количества дигидроэргокорнина, дигидроэргокристина и дигидроэргокриптина. Его назначают по 1,5 мг 3 раза в день.

Вазобрал содержит 2 мг дигидроэргокриптина и 20 мг кофеина в 2 мл раствора. Применяют внутрь.

Ницерголин (сермион) вводят парентерально 4-8 мг в сутки и внутрь 30-60 мг в сутки. Используют также препараты барвинка малого: винкамин (девинкан) и винпоцетин (кавинтон), антагонисты кальция, циннаризин, флунаризин, нимодипин, инстенон, метилксантины (пентоксифиллин), а также пирацетам (ноотропил). В некоторых случаях эффективен церебролизин – гидролизат мозгового вещества, содержащий полипептиды и улучшающий метаболические процессы в мозговой ткани.

Антикоагулянты и фибринолитические средства, особенно в период развивающегося инсульта, могут предотвратить полную закупорку сосудов или расплавить уже образовавшийся тромб.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. Кровоизлияние в мозг может произойти при разрыве сосуда у людей, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом, геморрагическим диатезом, одиночными и множественными аневризмами сосудов головного мозга, обусловленные врожденной неполноценностью артерий, травмами головы, коарктацией аорты (выраженные склеротические изменения сосудистых стенок с последующим образованием аневризм), септическим эндокардитом (специфический артериит приводит к микотическим аневризмам с их последующим разрывом).

В 80-85% наблюдений аневризмы локализуются в системе внутренних сонных и 15% – в системе позвоночных и основной артерий, также при геморрагических диатезах.

Клиническая картина. Геморрагический инсульт в 60-75% случаев приводит к смерти больных. Характеризуется апоплектиформным развитием заболевания с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Дыхание больных становится хриплым, стерторозным, появляется рвота. Кожные покровы лица багрово-синюшной окраски, повышается температура тела. Зрачок на стороне полушарного кровоизлияния значительно расширяется, исчезает реакция на свет, появляются “плавающие” или маятникообразные движения глазных яблок, а также отведение глаз и поворот головы в сторону очага. На противоположной кровоизлиянию стороне обнаруживаются гемиплегия с повышением сухожильных и периостальных рефлексов в первые часы заболевания. Наблюдается недержание мочи и кала. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы, тем более что по мере сдавления ствола головного мозга появляются нистагм, расстройство сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Тяжелым осложнением геморрагического инсульта является прорыв крови в желудочки мозга, что сопровождается появлением тонических судорог, преимущественно в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних конечностей (горметония, децеребрационная ригидность), возникающих спонтанно или под действием сильных внешних раздражителей (болевые уколы кожи, яркий свет, сильный звук).

Кровоизлияние в мозжечок проявляется головокружением, резким болевым синдромом в области затылка и мышц плечевого пояса, тошнотой, рвотой, гипотонией и нарушением координации. По мере ухудшения состояния отмечают различное положение глазных яблок в вертикальной плоскости (симптом Гертвига-Мажанди), менингеальные симптомы, нистагм, нарушение дыхания и сердечной деятельности.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще происходит в результате разрыва аневризм, локализующихся в области артериального круга большого мозга (виллизиева круга), особенно у лиц молодого возраста. После непродолжительных предвестников в виде головной боли, шума в ушах остро появляются резкая головная боль, нередко с психомоторным возбуждением, рвота, иногда поражение черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, а иногда эпилептиформный синдром. Главным и решающим моментом подтверждения субарахноидального кровоизлияния в первые сутки заболевания является наличие крови в цереброспинальной жидкости, которая вытекает под повышенным давлением. Ее следует выпускать каплями под контролем мандрена.

Противопоказаниями к пункции являются агональное состояние, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности с артериальной гипотензией.

Лечение. Включает госпитализацию и контроль за состоянием жизненно важных функций. Назначают симптоматические средства (борьба с отеком мозга и снижение АД). Медикаментозные препараты для остановки кровотечения обычно неэффективны, за исключением случаев геморрагического диатеза (см. Главу 8).

Для уменьшения раздражающего действия кровосодержащей цереброспинальной жидкости на сосуды головного мозга, а также для снятия внутричерепного давления следует повторять люмбальную пункцию через 2-3 дня, выводя при этом не менее 5-8 мл жидкости. КТ или МРТ помогают установить характер инсульта (ишемический или геморрагический) и топический очаг поражения, что имеет важное значение при хирургическом лечении кровоизлияний.

Хирургическому лечению кровоизлияний в мозг подлежат в первую очередь больные с латеральным расположением гематомы, а также с кровоизлиянием в мозжечок, летальность при котором в случае применения только консервативного лечения достигает 90-97%. Операцию следует производить в 1-3-й день инсульта или по прошествии 1,5-2 нед. Противопоказанием к проведению хирургического лечения, а также ангиографических исследований являются тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность III степени, злокачественные новообразования, болезни печени или почек в декомпенсированной стадии).

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!