• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Симптоматическая терапия в онкологии

Симптоматическая терапия является необходимым компонентом лечения большинства онкологических больных на всех этапах курации, но в определенных условиях становится единственным способом оказания медицинской помощи. Отнесение пациента к IV клинической группе диспансерного учета – очень ответственное решение, которое принимает онколог, а симптоматическую помощь оказывают преимущественно в лечебных учреждениях по месту жительства больных.

Симптоматическое лечение проводят онкологическим больным при распространенном опухолевом поражении, когда либо уже исчерпаны возможности специального лечения, либо оно нерационально, в том числе при наличии противопоказаний к нему (сопутствующие заболевания, общее тяжелое состояние) или пациент отказался от лечения.

Задачи симптоматической терапии может выполнять хирургическое пособие – формирование различных стом, обходных анастомозов, лучевая терапия – для купирования болей при метастазах в головном мозге, костях, компрессии внутренних органов, химиотерапия – в большинстве случаев лечения по поводу генерализованных солидных опухолей. Терапевты не имеют прямого отношения к назначению этих видов лечения, и более актуально рассмотреть принципы медикаментозной терапии по поводу болей, тошноты и рвоты, лихорадки.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЯХ. Особенностью болей при опухолях являются их постоянство, прогрессирование и необратимость. Боли могут возникать вследствие прямого повреждения нерва при опухолевой или параканкрозной воспалительной инфильтрации, сдавления его при перитуморальном отеке, некрозе, нарушении кровотока, обструкции внутренних органов, паранеопластических проявлениях в виде артритов и периостозов. Они сопровождают клиническую манифестацию сарком костей в 85% случаев, опухолей полости рта в 80%, мочеполовой системы в 70%, рака молочной железы в 50% и рака легкого в 45% случаев. На ощущение боли влияют не только физические, но и психологические факторы, именно этим объясняют эффект плацебо, с одной стороны, и неэффективность адекватной блокады местного источника боли – с другой. При назначении противоболевого лечения следует придерживаться определенных правил.

Необходимо оценить ситуацию с точки зрения того, насколько исчерпаны возможности симптоматического, хирургического, лучевого или химио-терапевтического лечения, и получить формальное заключение онколога о проведении симптоматического лечения по месту жительства и, возможно, некоторые рекомендации по его применению. При болях умеренной и слабой интенсивности следует начинать терапию с применения ненаркотических анальгетиков. Препараты нужно принимать “по часам”, заблаговременно и, если нужно, чаще, чем предписано, при первых признаках дискомфорта. Развившиеся боли труднее контролируются, при этом требуются большие дозы препаратов. Переход к следующей “ступеньке” – применению наркотических анальгетиков осуществляют только после того, как будут исчерпаны возможности предыдущей.

Начинать “отработку” оптимальной дозы ненаркотических анальгетиков следует с максимальной разовой дозы, ритм введения в случае эффективности остается прежним, а разовую дозу уменьшают на 25-50% – в процесс лечения включается больной, и это является основой рациональной психотерапии. Относительно объективным критерием адекватного контроля интенсивности болей является выяснение вопроса, спит ли пациент по ночам. При явлениях перитуморального отека (метастазы в головном мозге, карциноматоз мозговых оболочек, метастазы в печени, растягивающие ее капсулу) быстрое действие оказывает преднизолон, который принимают в дозе 40 мг/м2 внутрь ежедневно. Опиаты при метастазах в головном мозге могут не только ослаблять, но и усиливать головную боль.

Антибиотики широкого спектра действия в адекватных дозах могут применяться не более 7-10 дней в случае их неэффективности, если предполагаются инфекционные осложнения и боли, обусловленные воспалительным компонентом. Ингибиторы простагландина дают выраженный эффект при метастазах в костях, периоститах, паранеопластической остеоартропатии, раке поджелудочной железы, опухолях головы и шеи. Аспирин принимают внутрь в разовой дозе 650-1000 мг 4-6 раз в день, лучше в комбинации с жидким антацидом (столовая ложка). Препарат особенно показан при раке поджелудочной железы и метастазах в костях. Индометацин – по 25-50 мг внутрь 3 раза в день, ибупрофен – по 400 мг внутрь 4 раза в день, напроксен – по 250 мг внутрь 2 раза в день. Эти препараты особенно эффективны при паранеоплазиях и метастазах в костях. Если есть противопоказания к применению аспирина (аллергия, гастрит, язва желудка, полипы носа, астма, склонность к кровоточивости), назначают ацетаминофен (тайленол) по 650 мг внутрь, он близок к аспирину и по противоболевому, и по противолихорадочному эффекту. Высокие дозы препарата обладают гепатотоксичностью и могут вызывать нефропатию. Усиление и модификация противоболевого действия могут быть достигнуты при сочетании с нейроплегиками и антидепрессантами, глюкокортикоидами, спазмолитиками в зависимости от клинической ситуации.

Психотропные средства могут быть эффективны при лечении невралгий, тика, болей с выраженным эмоциональным компонентом. Фенитоин по 300-400 мг в день применяют при периферической нейропатии, а в комбинации с карбамазерином (400-800 мг) этот препарат эффективен при тике. Возбуждение, которое иногда осознается как боль, снимается транквилизаторами. Антидепрессант амитриптилин применяют в дозе 75-150 мг в день. Следует также испытать эффективность комбинации его с кодеином по 15 мг внутрь (кодеин входит в состав комплексного препарата “Пенталгин”).

При интенсивных болях и неэффективности предшествующих усилий применяют наркотические анальгетики, начиная с промедола в таблетках. Общим правилом является постепенное повышение дозы, переход на инъекционные методы введения, назначение морфина как завершающего лечебного средства. Наркотические анальгетики изменяют ощущение боли, они осуществляют центральный контроль за ней. Важно отметить, что эффективность каждой дозы и режим применения этих препаратов в значительной степени зависят от того, какие взаимоотношения сложились у пациента с врачом, и его эмоциональной поддержки. За исключением кодеина, оксикодона и метадона, опиаты, применяемые внутрь, менее эффективны и предсказуемы, чем вводимые парентерально. Необходимо “титровать” разовые дозы, отрабатывать оптимальный режим лечения, подбирать более эффективные в конкретной ситуации комбинации.

Морфин дает побочные эффекты: тремор, оглушенность, дисфория, апатия, галлюцинации, делирий, конвульсии, угнетение дыхательного центра, запор, тошнота, спазм сфинктеров мочевого и желчного пузыря, ортостатическая гипотония, синусовая брадикардия. Кодеин по сравнению с морфином существенно реже вызывает оглушенность, угнетение дыхательного центра, эффект потенцирования. Существуют удобная для практики лекарственная форма ДНС Continuus по 60, 90, 120 мг в таблетке: боли снимаются на 12 ч, обычно принимают утром и на ночь. Оксикодон обычно по 5 мг комбинируют с аспирином (Pervodan) или ацетаминофеном (Percocet, Tylox). Промедол по сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, в меньшей степени возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр, оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Внутрь назначают по 25-50 мг на прием, под кожу внутримышечно, внутривенно – 1-2 мл 1-2% раствора. Морфина сульфат – основной препарат для противоболевой терапии, с эффективностью которого сравнивают эффективность всех других средств. Соотношение эффективности инъекций и приема внутрь 3:1. Титрование дозы позволяет в максимальной степени предотвратить побочные реакции и сохранить активность больного. Начальная доза обычно составляет 5 мг под кожу, внутримышечно или внутривенно каждые 3 ч. Затем дозу увеличивают на 50-100% до 20 мг и далее на 25% до достижения эффекта. Если эффективная доза снимает боли, не вызывает сонливость, то ее снижают на 25-50%. Препарат пролонгированного действия MS Cotin no 10, 30, 60, 100, 200 мг в таблетке снимает боли на 12 ч. Стартовая доза обычно составляет 30 мг, а далее “отрабатывают” оптимальную дозу. Фенотиазины потенцируют анальгетический эффект опиатов, подавляют тошноту и рвоту.

Для больных, страдающих от болей при генерализованном онкологическом заболевании, не существует ограничений максимальной дозы.

Метадон не следует использовать в амбулаторной практике из-за возможной кумуляции и неожиданно возникающей передозировки. Нубаин (агонист-антагонист морфина) неудобен для применения амбулаторно: его вводят только внутримышечно, и он может вызывать очень неприятные дисфорические осложнения. Не следует комбинировать опиаты с амфетаминами и ингибиторами МАО, а применение пентазоцина может вызвать значительно выраженные симптомы абстиненции. Иглорефлексотерапия довольно малоэффективна для лечения хронических болей у онкологических больных. В борьбе с болями можно использовать электроаналгезию, введение препаратов в перидуральное пространство и другие способы блокады болевых ощущений.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТОШНОТЕ И РВОТЕ. Причины тошноты и рвоты разнообразны: метастазы в головном мозге, гиперкальциемия, непроходимость желудочно-кишечного тракта; они также могут быть связаны с лечением, прежде всего химиотерапией, лучевой терапией, приемом наркотических анальгетиков. Цель приема антиэметических средств – предотвратить тошноту и рвоту. Обычно используют комбинации препаратов, усиливающих действие друг друга. Наиболее широко применяют сочетание лоразепама, метоклопропамида (реглан, церукал), метилпреднизолона или лоразепама, прохлорперазина и дексаметазона. Фенотиазины наиболее широко применяют при тошноте и рвоте, возникающих в процессе лучевой терапии, этаперазин – по 4-10 мг внутрь или в свечах каждые 3-6 ч. Бутирофеноны в большей степени влияют на центральные механизмы рвоты и реже оказывают побочное влияние на сердечно-сосудистую систему. Галоперидол применяют по 1-2 мг внутрь или внутримышечно 3 раза в день, дроперидол – по 0,5 мг внутривенно каждые 4 ч. Эффективным препаратом, оказывающим как центральное, так и периферическое действие (ускорение моторики желудочно-кишечного тракта), является метоклопропамид – реглан, который принимают за 30 мин до введения химиопрепарата и затем каждые 2 ч в дозе 2 мг на 1 кг массы тела. Усиливают его действие и предотвращают экстрапирамидные осложнения, антигистаминные препараты – дифенидрамин по 25 мг внутрь или внутримышечно каждые 4ч. Кортикостероиды могут быть эффективны при рвоте, рефракторной к другим антиэметикам. Дексаметазон вводят в дозе 10 мг внутримышечно перед введением химиопрепарата, метилпреднизолон по 125 мг внутривенно каждые 6 ч. Высокоэффективны антагонисты 5-НТз-рецепторов (навобан, китрил).

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ. Диагноз опухолевой лихорадки устанавливают путем исключения инфекционного осложнения онкологического заболевания. Чаще всего она наблюдается у больных лимфогранулематозом, со злокачественными лимфомами, с лейкозами, при раке толстой кишки, гепатоцеллюлярном раке, раке почки, поджелудочной железы, саркомах костей, метастазах рака в печени. Задача терапии – избежать резких изменений температуры, поскольку повышение ее обычно сопровождается ознобом, а снижение – потливостью и слабостью, что приводит к быстрому истощению пациента. Необходимо установить характер температурной кривой, антипиретики нужно применять заблаговременно и “по часам”, чтобы “перекрыть” весь период предполагаемого повышения температуры. Терапию начинают с максимальных разовых доз и затем “отрабатывают” оптимальные дозы. Аспирин и ацетаминофен можно применять, если необходимо, каждые 2 ч. Индометацин по 25-50 мг внутрь 3 раза в день может быть более эффективным средством, а в случае неудачи следует перейти к приему кортикостероидов.

Вряд ли целесообразно рассматривать весь возможный комплекс лечебных мероприятий симптоматической терапии, так как необходим индивидуальный подход к лечению каждого больного. Важно отметить, что для реализации целей симптоматической терапии не существует противопоказаний, и его нужно осуществлять в возможно более полном объеме с целью купировать или уменьшить выраженность осложнений опухолевого процесса, перенесенного специального лечения или сопутствующих заболеваний.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!