• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Перикардиты

Различают острые (менее 6 нед) и хронические перикардиты.

ПЕРИКАРДИТ ОСТРЫЙ. Причиной могут быть вирусная, бактериальная, грибковая или другая инфекция, хроническая почечная недостаточность, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани и аллергические заболевания (особенно часто системная красная волчанка), инфаркт миокарда, миокардиты, опухоли (первичные и метастатические), травма (включая операции на сердце), облучение средостения. В настоящее время наиболее часто наблюдается так называемый неспецифический (“идиопатический”) рецидивирующий перикардит (по-видимому, вирусной или иммунной природы). Воспалительный процесс иногда распространяется на субэпикардиальный слой миокарда, плевру, легкие. Воспаление вначале протекает без выпота (сухой перикардит), в дальнейшем в перикардиальной полости может скапливаться экссудат (экссудативный перикардит).

Клиническая картина. Часть больных жалоб не предъявляют. Более характерны прекордиальные (не загрудинные) боли различной интенсивности – от легкого покалывания до тяжелого болевого синдрома, напоминающего инфаркт миокарда. Боли могут усиливаться при дыхании и кашле. Иногда они иррадиируют в левое плечо или шею. Специфичным признаком является шум трения перикарда над сердцем – грубый скребущий шум, иногда перекрывающий тоны, меняющийся в зависимости от положения больного и фазы дыхания. Связь с дыханием более характерна для плевроперикардиального шума, собственно перикардиальный шум сохраняется и при задержке дыхания. Шум трения обычно выслушивается на ограниченном участке, чаще слева, парастернально, лучше – при наклоне туловища вперед или в положении больного на животе (на локтях).

Небольшое количество экссудата клинически не проявляется, но может быть обнаружено при эхокардиографии. По мере накопления экссудата боли ослабевают и может исчезнуть шум трения. Рентгенологически увеличенная тень сердца приобретает треугольную форму, характеризуется выпрямленными боковыми контурами и уменьшенной пульсацией; признаки застоя в легких отсутствуют.

Рентгенологические изменения заметны, если количество экссудата достигает 200-300 мл.

Изменения на ЭКГ могут быть незначительными. Наиболее характерен подъем сегмента ST во всех стандартных отведениях, иногда с выпуклостью кверху. Через 1-2 нед сегмент ST возвращается к нулевой линии, зубец Т становится сглаженным, двухфазным или отрицательным. Наиболее отчетливы эти изменения во II отведении. Форма комплекса QRS существенно не меняется. При накоплении значительного количества экссудата размер всех зубцов ЭКГ уменьшается.

При большом скоплении экссудата могут отмечаться признаки сдавления соседних органов (изменение голоса, кашель, дисфагия). Наиболее опасно сдавление сердца – тампонада сердца. При этом симптоматика может нарастать очень быстро. Она проявляется стойкой тахикардией, снижением систолического АД, набуханием шейных вен и другими признаками застоя в большом круге кровообращения. Отмечается уменьшение (редко – исчезновение) пульсовой волны в результате еще большего снижения систолического давления (на 15 мм и более) во время вдоха (“парадоксальный пульс”). В наиболее тяжелых случаях тампонада проявляется кардиогенным шоком. При наличии признаков тампонады с лечебной целью производят пункцию перикарда и удаление экссудата. Получение и исследование экссудата имеют также диагностическое значение, особенно при инфекционном и опухолевом перикардите.

Острый перикардит может сопровождаться умеренной лихорадкой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ.

Течение острого перикардита может быть легким, кратковременным и малосимптомным (например, перикардит, возникающий в остром периоде инфаркта миокарда) или тяжелым и более длительным со склонностью к переходу в хроническую форму (что характерно, например, для туберкулезного перикардита). Клиническая картина и течение перикардита во многом определяются характером основного заболевания.

Неспецифический перикардит (вероятно, чаще вирусной природы) склонен к рецидивированию. Обострение провоцируется инфекцией дыхательных путей, инсоляцией или не имеет выраженной связи с внешней причиной. Обычно этот перикардит сухой и лишь в редких случаях сопровождается заметным накоплением экссудата. Между обострениями, как правило, не выявляется какой-либо патологии. По-видимому, лишь в редких случаях он может переходить в хронический экссудативный или констриктивный перикардит.

Туберкулезный перикардит сочетается с туберкулезным поражением других органов, но часто эти поражения клинически малозаметны. Характерно медленное развитие, возможны появление выпота (иногда инфицированного) и исход в хронический экссудативный или констриктивный перикардит. Перикардит при туберкулезе может быть также проявлением неспецифических реакций.

Гнойный перикардит обычно возникает на фоне сепсиса и сопровождается умеренным скоплением гнойного экссудата.

Ревматический перикардит указывает на активность ревматического процесса и обычно сочетается с выраженным ревматическим кардитом.

Перикардит при инфаркте миокарда возникает в первые часы болезни, но из-за стертой клинической картины часто заслоняется симптомами инфаркта. В случае интенсивного лечения антикоагулянтами может развиться геморрагический выпот с тампонадой сердца – редкое, но тяжелое осложнение антикоагулянтной терапии.

Перикардит как проявление постинфарктного синдрома возникает через 1-3 нед после инфаркта или позже. Его необходимо тщательно дифференцировать от рецидива инфаркта миокарда и избегать антикоагулянтной терапии. Перикардит подобной же иммунной природы иногда возникает через 1-3 нед после операции на сердце (постперикардиотомный синдром).

Уремический перикардит часто отмечается у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (очень редко при острой почечной недостаточности). При этом картина уремии может быть развернутой и яркой, а перикардита, наоборот, – стертой и малосимптомной. Уремический перикардит может исчезнуть при адекватном лечении гемодиализами. Однако в условиях гепаринизации, необходимой при лечении гемодиализами, возможно появление геморрагического экссудата с тампонадой сердца и, изредка, исходом в констриктивный перикардит.

Метастатический перикардит может быть первым заметным проявлением рака легкого и молочной железы. Нередко он сопровождается образованием большого количества геморрагического экссудата, в котором иногда можно обнаружить опухолевые клетки. Первичная опухоль перикардита – мезотелиома встречается редко.

Травматический перикардит может быть сухим или экссудативным.

Лечение. Основное значение имеют лечение основной болезни и применение нестероидных противовоспалительных средств (вольтарен, бруфен, индометацин). В случае отсутствия эффекта обычно проводят кортикостероидную терапию, при необходимости в сочетании с антибактериальным лечением. При наличии обильного экссудата дополнительно назначают диуретики. Появление признаков тампонады служит показанием к пункции перикардита (выполняется кардиохирургом или обученным специалистом) и удалению жидкости. Эта процедура позволяет также ввести интраперикардиально гидрокортизон (при неспецифическом перикардите) или антибиотик (при гнойном перикардите). В случае повторного накопления жидкости в полости перикардита возможно хирургическое лечение (фенестрация перикарда).

При инфекционном (бактериальном) перикардите основное значение имеет целенаправленное противоинфекционное лечение. Иногда при гнойном перикардите применяют хирургический дренаж, а при опухолевом – интраперикардиальное введение цитостатика. Уремический перикардит может быть купирован при адекватном лечении гемодиализами.

ПЕРИКАРДИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ может быть исходом острого перикардита, и причины его развития те же, но чаще опухолевый процесс (обычно метастатический), туберкулез, системная красная волчанка и другие диффузные заболевания соединительной ткани. Выпот в перикарде может образоваться при гипотирозе. Хроническим считают перикардит продолжительностью более 3 мес.

Клиническая картина. Если экссудат накапливается медленно, то признаки тампонады сердца, в частности застой в большом круге кровообращения, длительное время не развиваются, и болезнь может не оказывать выраженного влияния на самочувствие. У отдельных больных в анамнезе имеется острый перикардит или заболевание, которое может осложниться перикардитом. При обследовании больного обращают на себя внимание глухость сердечных тонов и расширение абсолютной сердечной тупости. При рентгенологическом исследовании силуэт сердца расширен преимущественно в нижней части, благодаря чему он имеет характерную треугольную форму. Пульсация сердца уменьшена. Большое сердце контрастирует с прозрачными легочными полями. Жидкость в перикарде, даже в малых количествах, выявляется эхокардиографически. Утолщение участков перикарда и кальцинаты указывают на хронический характер воспаления. Величина зубцов ЭКГ уменьшена.

Природу перикардита иногда помогают уточнить пункция перикарда (выполняет кардиохирург) и исследование экссудата. После удаления экссудата возможно наполнение перикарда воздухом, что позволяет рентгенологически более точно определить размеры самого сердца, а также толщину перикарда. Заболевание может осложниться тампонадой сердца. В результате выпотного перикардита могут образоваться спайки между листками перикарда (адгезивный перикардит). Возможен исход в констриктивный перикардит.

Лечение. Больных хроническим экссудативным перикардитом неясной природы, а также с выраженной правожелудочковой недостаточностью госпитализируют, с признаками тампонады – экстренно. Важны лечение основного заболевания, длительное применение противовоспалительных средств (вольтарен, бруфен, индометацин, преднизолон) и диуретиков. Если признаки тампонады нарастают или рецидивируют, несмотря на интенсивное лекарственное лечение, выполняют лечебную пункцию перикарда или оперативное вмешательство (удаление части перикарда, фенестрация перикарда).

ПЕРИКАРДИТ ХРОНИЧЕСКИЙ КОНСТРИКТИВНЫЙ возникает вследствие медленного зарастания перикардиальной полости фиброзной тканью, в результате чего ограничивается диастолическое наполнение сердца и вторично сердечный выброс. Часто в патологический процесс вовлекаются поверхностные слои миокарда. Во многих случаях констриктивный перикардит туберкулезного происхождения, реже он связан с гнойной инфекцией, опухолью, облучением средостения. Нередко этиология констриктивного перикардита остается неясной. Эта форма нехарактерна для ревматического и неспецифического перикардита. Обычно заболевают взрослые.

Клиническая картина. В анамнезе, как правило, нет указаний на перенесенный острый перикардит. Симптоматика развивается постепенно. Медленно нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения. Могут быть выраженный асцит (у некоторых больных это самый ранний признак болезни), набухшие шейные вены, увеличение печени, отеки ног. Одышка может быть связана с высоким положением диафрагмы из-за асцита, иногда с поражением легких или сопутствующим выпотным плевритом при туберкулезе. Обычна тахикардия, возможно мерцание предсердий. Сердце существенно не увеличено, верхушечный толчок не пальпируется. Аускультативная картина без каких-либо особенностей. Пульсовое давление может быть уменьшено, возможен “парадоксальный” пульс (существенное уменьшение пульсовой волны на вдохе). Рентгенологически и эхокардиографически обнаруживается сердце обьганых размеров с уменьшенной пульсацией. Отсутствие существенного увеличения сердца – важный дифференциально-диагностический признак, поскольку при подавляющем большинстве болезней выраженная сердечная недостаточность сочетается со значительным увеличением сердца. Примерно у половины больных обнаруживают кальцинацию перикарда. На ЭКГ уменьшены размеры зубцов, возможны снижение и инверсия зубца Т в ряде отведений, иногда отмечается мерцание предсердий. В крови у больных с выраженным и длительно существующим асцитом снижено содержание белка, особенно альбумина. Застойные изменения в почках могут обусловить протеинурию, но она обычно не бывает значительной. Венозное давление повышено, время кровотока увеличено.

Лечение. Симптоматическое лечение сердечной недостаточности малоэффективно. Если перикардит туберкулезной природы, проводят противотуберкулезное лечение. Наиболее перспективно хирургическое лечение – удаление части перикарда. Улучшение после операции наступает не сразу.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!