• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

Основные симптомы и синдромы женских болезней

БОЛИ нередко являются причиной обращения к врачу. Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев обусловлены воспалительными заболеваниями матки (типа эндометрита). Локальная болезненность матки при пальпации свидетельствует о наличии миоматозных узлов с нарушением питания. Для уточнения диагноза, помимо двуручного влагалищного исследования, требуется УЗИ и при необходимости гистероскопия. Двусторонние боли внизу живота чаще всего свидетельствуют о воспалении придатков, что можно подтвердить результатами бактериологического исследования, УЗИ и лапароскопии при неясном диагнозе.

Пояснично-крестцовые боли, иррадиирующие в прямую кишку, чаще наблюдаются при ретроцервикальном эндометриозе. Для подтверждения диагноза необходимо провести биконтрастное УЗИ. Разлитые боли в нижних отделах живота и наличие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют о развитии пельвиоперитонита. Для уточнения диагноза используют лабораторные методы клинического исследования крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), УЗИ, лапароскопию.

Сильные локальные боли справа или слева в подвздошной области на фоне задержки менструации появляются при трубной беременности. Боли обусловлены физическим фактором – разрывом трубы и явлениями раздражения брюшины кровью, попавшей в брюшную полость. Для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ, пункцию заднего свода, лапароскопию, анализ мочи и крови на хорионический гонадотропин.

Аналогичные боли наблюдаются и у больных с перекрутом ножки опухоли яичника, однако в этом случае менструальная функция, как правило, не нарушается.

При онкологических заболеваниях (рак шейки матки и яичников) боли появляются позднее и свидетельствуют о запущенности процесса. Боли постоянные, изнуряющие, как правило, не купируются ненаркотическими анальгетиками. В качестве дополнительных методов используют УЗИ и КТ.

НАРУШЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ (БЕЛИ). Следует помнить, что почти половина больных, обращающихся к гинекологу, жалуются на бели. Они являются первым и часто единственным признаком заболевания. В зависимости от места образования принято различать бели: влагалищные, цервикальные, маточные и трубные.

Влагалищные бели чаще всего обусловлены местной инфекцией, т.е. развитием специфического (гонорейный, трихомонадный, хламидиозный, в редких случаях туберкулезный) или неспецифического кольпита. Для уточнения характера выделений проводят бактериоскопическое и, реже, бактериологическое исследования. Существенное значение в происхождении белей имеет также хроническое заболевание соседних органов, которое может обусловить вторичное поражение влагалища в связи с изменением нормального влагалищного микробиоценоза.

Цервикальные бели занимают второе место по частоте. Гиперсекреция белей в шеечном канале часто наблюдается при воспалительных заболеваниях, особенно при гонорее, хламидиозе, нередко при опухолях шейки матки. Важное значение при образовании шеечных белей имеют полипы канала шейки матки, при этом в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов.

Маточные бели встречаются реже, в основном при острых специфических (гонорейные, туберкулезные) и неспецифических эндометритах. Маточные бели редко обусловлены доброкачественными опухолями, чаще – злокачественными (рак). В таких случаях выделения имеют вид мясных помоев.

Трубные бели наблюдаются редко в виде периодического истечения серозной жидкости, накопившейся в трубе, через маточное отверстие.

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА наблюдаются часто, при этом они весьма многообразны.

Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.

Олигоменорея – редкие менструации (через 2-4 мес).

Гипоменорея – длительность менструаций менее 3 дней.

Гиперполименорея – длительные (более 7-10 дней) и обильные менструации. Встречаются при органических процессах во внутренних половых органах (эндометриоз, миома матки, хронические воспалительные процессы, гиперпластические процессы в эндометрии).

Для уточнения характера патологического процесса используют УЗИ и гистероскопию.

Маточные кровотечения (см. Кровотечения маточные) вне менструального цикла имеют ациклический характер и могут быть как органического, так и функционального характера, если не удается выявить органической природы заболевания половых органов.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) чаще наблюдаются в период становления менструальной функции (см. Ювенильные маточные кровотечения) и в климактерическом периоде (см. Маточные кровотечения в пременопаузе).

При наличии у больной вышеперечисленных жалоб необходима консультация гинеколога, а при болевом синдроме – и хирурга.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ – синдром, характеризующийся нейровегегативными расстройствами и болями в период менструации. Различают первичную и вторичную альгодисменорею, при этом первичная имеет функциональный характер, вторичная обусловлена органической патологией половых органов.

Частота первичной альгодисменореи составляет 30%. Обычно она встречается у девушек астенического телосложения, психоэмоционально неустойчивых.

Патогенез недостаточно изучен, но многие авторы связывают заболевание с повышенным синтезом простагландинов, вызывающих спазм миометрия и гладкой мускулатуры, поэтому болезненные менструации часто сочетаются с рвотой, болями в животе, мигренеподобной головной болью. Длительность заболевания обычно 2-3 дня.

Диагностика основывается на типичной клинической картине и циклических проявлениях заболевания в предменструальном периоде. Несмотря на молодой возраст пациенток, необходимо исключить органическую патологию половых органов, в первую очередь пороки их развития и эндометриоз. С этой целью с успехом используют УЗИ, а в тяжелых случаях, в отсутствие эффекта консервативного лечения – лапароскопию.

Лечение. Для консервативного лечения показаны иглорефлексотерапия, седативные и спазмолитические препараты во II фазе цикла. Патогенетически обосновано применение ингибиторов простагландина за 2-3 дня до ожидаемой менструации: напросина в суточной дозе 500 мг, индометацина – 75 мг, бруфена – 400-600 мг, ацетилсалициловой кислоты – 1 г. Менее эффективны эстроген-гестагенные препараты, которые применяют в течение 3-4 менструальных циклов.

ВТОРИЧНАЯ АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ – основной симптом эндометриоза, миомы матки, особенно при подслизистом расположении узла, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым ганглионевритом, пороком развития половых органов.

Основная задача обследования больных с вторичной альгодисменореей – выявление основного гинекологического заболевания. С этой целью применяют современные методы исследования – эхоскопию, гистероскопию, лапароскопию.

Лечение направлено на ликвидацию заболевания; применяют анальгетические и спазмолитические препараты. Во время менструации лечение носит симптоматический характер.

Прогноз благоприятный и зависит от тяжести основной гинекологической патологии.

Трудоспособность временно нарушается у 10% пациенток во время менструации.

АМЕНОРЕЯ. Различают первичную и вторичную аменорею. Первичная аменорея – отсутствие менструаций у девушек старше 16 лет, вторичная – отсутствие менструации в течение 6 мес и более у женщин репродуктивного возраста (во время беременности и в период лактации аменорея носит физиологический характер).

Выделяют четыре этиопатогенетические формы аменореи: гипоталамо-гипофизарную, яичниковую, маточную и обусловленную заболеванием щитовидной железы или надпочечников.

Основная задача при обследовании больных аменореей – выявление органической патологии гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, матки, щитовидной железы и надпочечников. Среди гипоталамо-гипофизарных (центральных) форм заболевания ведущее место отводят гиперпролактиновои аменорее (см. Заболевания гипофиза). Патологическая гиперпролактинемия чаше всего развивается при опухолях гипофиза (микро- или макроаденомы), деструктивных процессах в гипоталамогипофизарной системе, тяжелых заболеваниях почек. Больные предъявляют жалобы на головную боль, снижение зрения, эмоциональную лабильность. Для проведения дифференциальной диагностики между функциональным и органическим поражением гипофиза необходимо комплексное обследование, включающее неврологическое и офтальмологическое исследование, определение уровня гормонов гипофиза в сыворотке крови с проведением проб с клостилбегитом и парлоделом. Необходимо проведение краниографии, а по возможности и КТ.

В анамнезе у больных с гипоталамическим (диэнцефальным) синдромом нередко имеют место патологические роды, осложненные аборты, тяжелые инфекционные заболевания или травмы черепа. Наряду с отсутствием менструаций обращает на себя внимание “гипоталамическое” ожирение с преимущественным отложением жира в области плечевого пояса, живота, бедер. Больных также беспокоят быстрая утомляемость, бессонница.

Гипогонадотропную аменорею (см. Гипогонадотропный гипогонадизм) можно предположить у женщин высокого роста, “евнухоидного” типа. Как правило, она характерна для больных первичной аменореей, с гипоплазией половых органов и молочных желез.

Гипергонадотропная аменорея встречается при дисгенезии гонад (аменорея первичная или вторичная после нескольких нерегулярных менструаций), а также при синдроме истощения яичников и синдроме резистентных яичников, который иногда встречается при аменорее после абортов или родов.

К этой группе (аменорея центрального генеза) можно отнести и психогенную аменорею, или стресс-аменорею. Нарушение менструальной функции, как правило, наблюдается у женщин с психопатоподобными чертами характера или после тяжелых душевных потрясений.

Яичниковые формы аменореи чаще всего наблюдаются у больных с поликистозными изменениями яичников (ПКЯ). Аменорея, олигоменорея, бесплодие, наличие увеличенных яичников, умеренный гипертрихоз и, реже, ожирение – основные клинические признаки данной формы ПКЯ. Этиопатогенез поликистозных яичников недостаточно ясен даже после проведения множества исследований. Функция яичников характеризуется ановуляцией и умеренной гиперандрогенией. Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики и лапароскопии позволяет установить диагноз с большой точностью (82,6 и 96,5% соответственно).

Гипергонадотропная аменорея, обусловленная яичниковой недостаточностью, проявляется чаще в виде синдромов истощения яичников (преждевременный климакс у женщин 37-38 лет) или резистентных яичников (аменорея у женщин моложе 35 лет при неизмененных яичниках – нечувствительные (рефрактерные) и высоком уровне гонадотропинов).

Маточная форма аменореи врожденного характера наблюдается при аплазии (отсутствие) влагалища и матки. Приобретенные формы маточной аменореи чаще развиваются у больных генитальным туберкулезом, а также при наличии в полости матки синехий после повторных оперативных вмешательств, реже воспалительного характера.

Аменорея тиреоидного типа возникает при выраженном гипотирозе. В клинической практике наряду с признаками гипотироза отмечается галакторея. При исследовании крови выявляют гиперхолестеринемию.

Аменорея, обусловленная патологией надпочечников, характерна для гиперплазии коркового слоя надпочечников при адреногенитальном синдроме. Аменорея и выраженная гиперандрогения (мужские пропорции тела, гирсутизм, гипертрофия клитора и половых губ, гипоплазия матки и молочных желез), а также – основные клинические признаки заболевания.

Обследование и интерпретация данных. Необходимы комплексное обследование, консультация эндокринолога, исследование сыворотки крови на содержание Тз, Т4, ТТГ, УЗИ щитовидной железы, почек, исследование мочи на содержание 17-КС. УЗИ малого таза следует проводить всем больным. Лапароскопия показана при яичниковой форме аменореи в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения не только с диагностической, но и с лечебной целью (клиновидная резекция поликистозных яичников), а гистероскопия – при маточной форме аменореи (уточнение диагноза, разрушение синехий).

Лечение строго индивидуальное в зависимости от формы заболевания.

Больным с аденомой гипофиза необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о методе лечения. Наряду с лучевой терапией и воздействием на область гипофиза пучком протонов высокой энергии осуществляют хирургическое лечение – интракраниальное или транссфеноидальное удаление опухолей. При функциональной гиперпролактинемии эффективен парлодел с подбором индивидуальных доз – от 2,5 до 12,5 мг/сут. Продолжительность лечения также индивидуальна – от 1 до 12 мес.

При аменорее гипоталамического генеза назначают диетотерапию, лечебное голодание, диуретики, препараты, улучшающие обменные процессы в головном мозге (церебролизин, ноотропил и пр.).

Патогенетическое лечение больных психогенной аменореей заключается в применении психотропных средств после консультации психоневролога и проведения социальной реабилитации пациентки. При выраженном дефиците массы тела в случае анорексии необходима диета, способствующая восстановлению массы тела, в тяжелых случаях – парентеральное питание. Гормональная терапия эффективна только после проведения такого лечения.

При гипогонадотропной аменорее показаны гонадотропины (пергонал), при яичниковой форме – гормональная терапия (клостилбегит по 50-100 мг в течение 5 дней, продолжительность цикла 3-4 мес), при гиперпролактинемии – парлодел. В случае неэффективности консервативной терапии проводят лапароскопию, клиновидную резекцию яичников, а при сопутствующем бесплодии – хромогидротубацию сальпингоовариолизис, сальпингостомию.

Маточные формы аменореи с трудом поддаются лечению; лучшие результаты получены после оперативной гистероскопии с последующей гормонотерапией.

При аменорее и гипотиреозе патогенетически обосновано применение тироидных гормонов – тироидина по 0,1 г через день в течение 3 мес или тирокомба по 1/2 таблетки в день в течение 3 мес.

У больных аменореей, обусловленной гиперандрогенией при патологии надпочечников, эффективны кортикостероиды, применяемые в течение длительного времени. Дозу подбирают индивидуально под контролем содержания 17-КС в моче.

ВИРИЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ. Вирилизация – появление у женщин вторичных половых признаков, характерных для мужчин: оволосение на лице, рост волос на животе, груди, бедрах, огрубление голоса. Эти симптомы наблюдаются при андрогенизирующих опухолях яичников и надпочечников, гиперплазии надпочечников.

Надпочечниковая гиперандрогения развивается в возрасте около 20 лет. Клинические проявления синдрома, обусловленные гиперандрогенией, нередко возникают после стрессов, травм, абортов и родов.

Клиническая картина: секреция андрогенов в надпочечниках увеличена незначительно, поэтому признаков дефеминизации не отмечается, а признаки вирилизации слабо выражены (умеренный гипертрихоз, угревая сыпь на коже лица, спины, груди).

Гормональная функция яичников нарушена. Менструальный цикл по типу олиго-, гипо- и, редко, аменореи. Основная жалоба больной – бесплодие, а если наступает беременность, то она часто прерывается при сроке 8-10 нед вследствие гиперандрогении и недостаточности желтого тела. Привычное невынашивание – весьма характерный симптом постпубертатной формы адреногенитального синдрома.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с ПЯ. Для АГС характерно увеличение содержания в крови андрогенов, а в моче – их метаболитов. При проведении пробы с дексаметазоном уровень 17-КС в моче снижается на 50-75%. Нередко при УЗИ выявляют мелкокистозные изменения в яичниках, но не обнаруживают увеличения яичников и утолщения их оболочки, характерной для ПЯ.

Лечение. Вводят глюкокортикоиды для подавления избыточной продукции АКТГ. Доза дексаметазона у взрослых обычно не более 0,25 мг/сут. Критерием адекватности дозировки является нормализация уровня 17-КС в моче.

В качестве симптоматической терапии может быть использован верошпирон, оказывающий антиандрогенное действие (50-70 мг/сут). Весьма эффективен препарат диане в течение 6 мес с 5-го по 25-й день цикла, а также андрокур в сочетании с диане.

Для вирилизирующих опухолей надпочечников и яичников характерна быстро развивающаяся выраженная вирилизация. При проведении пробы с дексаметазоном снижения уровня 17-КС в моче и тестостерона в крови не происходит. В дифференциальной диагностике важны УЗИ яичников, надпочечников, лапароскопия, КТ надпочечников.

Лечение хирургическое.

ПОЛИКИСТОЗНЫЕ ЯИЧНИКИ (ПКЯ) – патология структуры и функции яичников на фоне гипертрихоза, олигоменореи, бесплодия и ожирения. Выделяют первичные и вторичные ПКЯ.

Первичные поликистозные яичники (синдром Штейна – Левенталя). Ведущую роль играют нарушения ритмичного выброса гонадотропного рилизинг-фактора гипоталамуса. Опосредованно нарушается процесс созревания фолликулов и формируется хроническая ановуляторная дисфункция яичников. Изменяется гормональная секреция: увеличивается образование андрогенов и уменьшается синтез эстрогенов в яичниках.

Клиническая картина. Основным симптомом заболевания является первичное бесплодие. Менструальный цикл изменяется по типу олиго- или аменореи. Отмечаются умеренный гипертрихоз и ожирение.

Диагностика. Наиболее важные данные получают при УЗИ: яичники увеличены, кистозно изменены, имеют утолщенную капсулу. Информативна также проба с дексаметазоном, после проведения которой содержание 17-КС в моче уменьшается на 30-40%.

Лечение сводится к лечению бесплодия и профилактике гиперпластических процессов в эндометрии. Консервативное лечение заключается в применении эстроген-гестагенных препаратов (марвелон, овидон, диане и др.), а также в стимуляции овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день менструального цикла. Перед стимуляцией следует провести 3-месячный курс лечения синтетическими прогестинами, которые принимают внутрь. Для стимуляции секреции прогестерона после кломифенотерапии рекомендуют применять ХГ в дозе 5000 ЕД на 13-й или 14-й день менструального цикла. В последнее время с успехом применяют препарат метродин. Его вводят с 3-5-го дня менструального цикла по 75 ЕД (1 ампула в день) в течение 5-7 дней под контролем эхоскопии. По достижении размера фолликула 18-20 мм вводят хорионический гонадотропин (профази, прегнил) в дозе 5000-10 000 ЕД.

Хирургическое лечение – клиновидную резекцию яичников – выполняют при неэффективности гормональной терапии кломифеном в течение 6 мес и длительном бесплодии (более 5 лет у женщин старше 30 лет).

Вторичные поликистозные яичники – синдром поликистозных яичников. Развитие ПКЯ надпочечникового генеза на фоне постпубертатного адреногенитального синдрома обусловлено тем, что вследствие повышения синтеза андрогенов в коре надпочечников подавляется секреция гонадотропных гормонов передней доли гипофиза, вследствие чего процесс овуляции не происходит Изменения в яичниках сходны с таковыми при первичных ПКЯ, но не столь выражены.

Диагноз устанавливают на основании осмотра, УЗИ, исследования уровня гормонов в крови и моче.

Лечение. Эффективен дексаметазон в дозе, которую подбирают индивидуально (0,125-0,5 мг/сут) под контролем базальной температуры и уровня 17-КС в моче. В отсутствие овуляции в течение 2-3 мес к глюкокортикоидной терапии добавляют кломифен по общепринятой методике (с 5-го по 9-й день цикла). Для уменьшения гипертрихоза рекомендуется верошпирон, оказывающий антиандрогенное действие (по 0,025 мг 2 раза в сутки), или диане в течение 4-6 мес.

Клиновидная резекция яичников неэффективна, поскольку при этом не устраняются нарушения функции надпочечников.

Женщинам, не заинтересованным в беременности, назначают синтетические прогестины с 16-го по 25-й день цикла в течение года прерывистыми курсами по 3-4 мес с интервалом 1-2 мес.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. Меноррагии – обильные и длительные (свыше 7 дней) менструации.

Метроррагии – кровотечения из матки, не связанные с менструальным циклом.

Различают две группы маточных кровотечений – дисфункциональные и органические, в основе развития которых лежит анатомический субстрат. Деление это чисто условное, так как дисфункциональные маточные кровотечения – это диагноз “исключения”, устанавливаемый у тех больных, у которых органические поражения, послужившие причиной кровотечения, не выявляют обычными способами. Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают в периоде полового созревания и климактерическом периоде.

Ювенильные маточные кровотечения. Многие исследователи связывают развитие кровотечений с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы у девушек, перенесших многочисленные инфекционные заболевания (особую роль играет хроническая тонзиллогенная инфекция) и психические травмы. Неблагоприятными факторами являются физические перегрузки и неполноценное питание.

Клиническая картина. Основной симптом – нарушение менструального цикла. Чаще после задержки менструации начинается обильное, длительное маточное кровотечение. Консервативное лечение, кроме специальных методов, неэффективно. Длительные или профузные кровотечения приводят к развитию железодефицитной анемии различной степени тяжести, что обусловливает бледность кожи, слабость, быструю утомляемость, снижение содержания эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина в периферической крови и железа в плазме.

Дифференциальную диагностику проводят с кровотечениями, возникающими при:

  • заболеваниях крови (болезнь Верльгофа и другие геморрагические диатезы);
  • синдроме поликистозных яичников (чаще наблюдаются гипертрихоз, ожирение);
  • прерывании беременности;
  • миомах матки, гормонально-активных опухолях яичника.

Методы обследования включают исследование свертывающей системы крови (клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определением времени кровотечения и свертывания, коагулограмма, консультация гематолога), УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в сыворотке крови и 17-КС в моче.

Лечение. При кровотечении и тяжелой анемии (НЬ менее 70 г/л, гематокрит менее 20%) лечение начинают с диагностического выскабливания полости матки и последующего назначения гестагенов во II фазе цикла (норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес).

В случае анемии легкой и средней степени проводят гормональный гемостаз эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, ановлар, овидон), начиная с 2-4 таблеток в день до остановки кровотечения и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. Длительность лечения 20 дней. После менструальноподобной реакции рекомендуют гестагены во II фазе цикла или эстроген-гестагенные препараты в течение 3 менструальных циклов. Параллельно проводят лечение анемии: феррумлек внутривенно и внутримышечно, ферроплекс, конферон, витамины В12, B6, аскорбиновая кислота, диета с высоким содержанием железа (язык, печень, мясо). Переливание крови и кровезаменителей показано в особо тяжелых случаях при выраженной анемии.

Прогноз благоприятный.

Девушки, у которых отмечаются ювенильные кровотечения, должны находиться под пристальным диспансерным наблюдением гинеколога.

Кровотечения репродуктивного возраста чаще всего бывают проявлением различных гинекологических заболеваний: миомы матки, эндометриоза тела матки, аденокарциномы, гиперпластических процессов в эндометрии, а также осложнением беременности.

Лечение начинают с диагностического выскабливания полости матки, причем предпочтительнее гистероскопия. Всем больным необходимо провести эхоскопию. При выявлении гинекологических заболеваний проводят консервативное или хирургическое лечение в зависимости от характера патологии. При дисфункциональных кровотечениях после диагностического выскабливания показаны гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами (марвелон, бисекурин, овидон, ригевидон, нон-овлон) с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 менструальных циклов либо лечение гестагенами (норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла или 17-ОПК по 125 мг в день на 14-й и 21-й день цикла) также в течение 3 мес.

Маточные кровотечения в пременопаузе. В основе лежит нарушение циклического выделения гонадотропинов вследствие инволюции гипоталамо-гипофизарной системы.

Дифференциальную диагностику проводят с миомой матки, полипозом эндометрия, эндометриозом тела матки, аденокарциномой, гормонально-активными опухолями яичников. Для выявления небольших миоматозных узлов, аденомиоза, опухолей яичников обязательна эхоскопия.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки, однако предпочтительнее гистероскопия.

При кровотечениях в пременопаузе гормональный гемостаз никогда не следует применять без предварительного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки. Следует избегать и другой крайности – многократных выскабливаний полости матки с целью гемостаза без адекватного лечения, включающего гормонотерапию. Оптимальным следует считать выполнение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и последующим лечением гормонами в зависимости от вида гиперпластического процесса, а также сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. По окончании полного курса лечения гистероскопию повторяют для уточнения состояния эндометрия и оценки эффективности проведенного лечения.

Наличие рецидивирующих процессов в эндометрии является показанием к хирургическому лечению.

Консервативное лечение проводят при гиперпластических процессах в отсутствие другой гинекологической патологии, при которой требуется хирургическое лечение. Женщинам до 50 лет показаны гестагены в течение полугода: 17-ОПК (125-250 мг) на 14-й, 17-й, 21-й день цикла или норколут (10 мг/сут) с 16-го по 25-й день. В возрасте более 50 лет при рецидивирующей гиперплазии дозы гестагенов увеличивают: 17-ОПК по 250 мг 2 раза в неделю в течение полугода в непрерывном режиме. После 50 лет допустимо назначение андрогенов: омнадрена-250 или сустанона-250 по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3 мес или тестэната по 1 мл 10%-го раствора 2 раза в месяц также в течение 3 мес. Методом выбора может быть использование антиэстрогенных препаратов даназола (400 мг в день) или гестринона (по 2,5 мг 2 раза в неделю). Курс лечения 4-6 мес. Препараты антиэстрогенного действия вызывают гипопластические процессы в эндометрии и эпителии молочных желез. Эффективность их выше, чем чистых гестагенов.

Кровотечение в постменопаузе – грозный симптом, всегда органической природы. Наиболее частыми причинами кровотечений являются рак шейки и тела матки, гормонально-активные опухоли яичников и кровотечения из слизистой оболочки влагалища при сенильных кольпитах.

Диагностика. Рак шейки матки выявляют при простом осмотре шейки с помощью зеркал, но предпочтительнее расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующей гистологической верификацией. Рак в запущенных случаях тела матки обнаруживают при обычном гинекологическом осмотре, в начальных стадиях необходима гистероскопия. Опухоли яичников диагностируют при гинекологическом исследовании; даже небольшие опухоли хорошо визуализируются при УЗИ, особенно с использованием влагалищного датчика.

Все больные в постменопаузе подлежат наблюдению и лечению онколога, за исключением больных с сенильными кольпитами. Им проводят консервативную терапию. Высокоэффективны жировые эмульсии (синтомициновая, стрептоцидовая, грамицидиновая, левориновая) с добавлением эстрогенов – 1 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата или 1 мл 0,1% раствора фолликулина. Продолжительность лечения 7-10 дней (смазывание наружных половых органов, влагалища и шейки матки).

Прогноз для жизни после исключения злокачественных новообразований благоприятный.

Трудоспособность во время кровотечения нарушается, больных обязательно госпитализируют в гинекологический стационар. Всех больных ставят на диспансерный учет в женской консультации с момента обращения.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. Старение – генетически запрограммированный процесс, проявляющийся определенными возрастными изменениями организма. Специфическая возрастная патология – ожирение, диабет, атеросклероз и рак. При данной патологии возрастает опасность патологического течения климактерического периода.

Климактерический период – временной отрезок жизни женщины, в течение которого прекращается репродуктивная и менструальная функции. Согласно классификации ВОЗ, выделяют три фазы климактерического периода:

I фаза – пременопауза – от момента окончания репродуктивного периода до наступления менопаузы;

II фаза – менопауза – последнее маточное кровотечение, обусловленное функцией яичников;

III фаза – постменопауза – период от менопаузы до полного прекращения гормональной функции яичников, продолжающийся 5-10 лет, когда происходят выраженные изменения внешнего вида и половых органов.

Климактерический синдром (климактерический невроз) – симптомокомплекс, осложнявший течение климактерического периода, включавший нейропсихические, обменно-эндокринные, вегетативные нарушения, от степени выраженности которых зависит тяжесть заболевания. При легкой форме число “приливов” достигает 10 при общем удовлетворительном состоянии и сохраненной трудоспособности; при среднетяжелом течении – 10-20 “приливов” в сутки при ухудшении общего состояния и снижение работоспособности; тяжелое течение характеризуется частыми “приливами” (более 20 в сутки), частичной или полной потерей трудоспособности.

Клинические проявления зависят от степени выраженности нарушений: при преобладании психоэмоциональных нарушений наблюдаются раздражительность, плаксивость, снижение памяти и работоспособности, плохое настроение. Нейровегетативные расстройства выражаются в виде “приливов”, зябкости, потливости, приступов тахикардии, повышения АД; обменно-эндокринные – остеопороза, ожирения, нарушения функции щитовидной железы, дистрофических изменений наружных половых органов и влагалища, сухости кожи.

Выделяют несколько форм климактерического синдрома.

Осложненная форма развивается у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно гипертонической болезнью, а также заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта, при этом течение основного заболевания резко ухудшается и присоединяются психоэмоциональные расстройства.

При атипической форме преобладают симпатико-адреналовые кризы, выражающиеся в повышении АД, появлении озноба, чувства страха смерти. Выход из криза сопровождается резкой слабостью и обильным мочеотделением. К атипическим формам относится климактерический синдром, характеризующийся появлением приступов бронхиальной астмы, а также климактерическая кардиомиопатия, при которой отсутствует зависимость между клиническими проявлениями, изменениями ЭКГ, эргометрическими нагрузками и нарушением трудоспособности. Болевой симптом наблюдается у 12-14% больных, при этом боли в области сердца постоянные. На ЭКГ – снижение зубца Т, нередко он расположен ниже изолинии; отмечаются нарушения проводимости и реполяризации. В отличие от стенокардии положительный эффект отмечен при лечении половыми стероидами.

Диагностика типичного климактерического синдрома не вызывает затруднений: о заболевании свидетельствуют начало в пременопаузе, улучшение состояния после специфической терапии. При осложненных или атипических формах климактерического синдрома необходимо проводить дифференциальную диагностику с экстрагенитальными заболеваниями, гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, гипотирозом, феохромоцитомой, аденомой гипофиза, психическими заболеваниями.

Больным необходима консультация психоневролога, так как многие женщины факт старения переживают как трагедию.

Лечение. Основным принципом является минимальное использование лекарственных средств. Оно должно включать психотерапию, аутогенные тренировки, борьбу с гиподинамией, водные процедуры, соблюдение режима, обеспечение полноценного сна, диетотерапию с ограничением потребления соли, жиров и углеводов, а также продуктов с высоким содержанием холестерина. Полезны разгрузочные дни: кефирный (1,5-2 л кефира в день), яблочный (1-1,5 кг яблок в день), а также однодневное лечебное голодание (2-4 раза в 1 мес). Показаны витамины: цитраль по 10-15 капель 1% раствора 2-3 раза в день в течение 1 месяца, витамин Е по 200 мг в день, курс лечения 15 дней, аскорбиновая кислота по 500-1000 мг в день 3 нед. Седативную терапию начинают с назначения растительных препаратов – отвара коры валерианы или пустырника, микстуры Кватера. При недостаточном эффекте показаны беллатаминал или френолон по 1-3 таблетки в день; при нарушениях сна – феназепам или тазепам по 1/2 – 1 таблетке за 25-30 мин до сна. Широко используют физиотерапевтические методы – аэротерапию, воздушные ванны, бальнеотерапию; высокоэффективны центральная электроаналгезия, иглорефлексотерапия.

Гормональная терапия патогенетически обоснована. При этом для оптимизации лечения важно знать механизм действия каждого гормона и его побочные эффекты.

Лечение в пременопаузе. Назначают гестагены – норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла, ливиал (тиболон) по 1 таблетке в день 3 мес или 17-ОПК по 150-250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день, золодекс внутрикожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней в течение 4-6 мес.

Эффективен гинодеон-депо, содержащий в 1 мл 200 мг производных прогестина и 4 мл эстрагенового компонента; 1 мл препарата вводят 1 раз в месяц в течение 3-6 мес.

При гиперпролактиновой форме синдрома, сопровождающейся симпатико-адреналовыми кризами, показан парлодел в дозе 2,5 мг в день в течение 3 нед повторными курсами. В отсутствие выраженного дефицита эстрогенов можно применять невилиризирующие андрогены (андростендиол или метандростен по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 мес с повторением курса после 10-дневного перерыва в уменьшенной дозе). При пониженной массе тела, признаках остеопороза эффективны комбинированные препараты (эстрогены с андрогенами) – амбосекс по 1 ампуле 1 раз в 1 мес в течение года или эстрадиол-дипропионат по 1 мл 0,1% раствора в сочетании с тестостероном – 0,5 мл 1% раствора 1 раз в неделю в течение 3 мес.

Лечение в постменопаузе. Назначают микродозы эстрогенов: 1 таблетку этинил эстраднола (0,05 мг) или премарина растирают с 1 чайной ложкой сахара, делят на 8 частей и принимают по 1 порошку 2 раза в сутки в течение 1 мес. Можно применять эстроген-гестагенные препараты (бисекурин, ригевидон, овидон) по 1/8 таблетки в течение 25 дней. Климонорм по 1 таблетке 21 день с 7-дневными перерывами. Кроме климонорма, в последнее время используются дивитрен и климин. С учетом особенностей экстрагенитальной патологии в постменопаузе (сердечно-сосудистая система, обменные нарушения, остеопороз) гормональная терапия является методом выбора и должна проводиться под строгим контролем гинеколога с использованием УЗИ внутренних половых органов и молочных желез. Гестагены принимают 10-20 дней: норколут по 1/4 таблетки или прегнин 20 мг, дюфастон по 10-20 мг, тиболон.

Прогноз в легких случаях благоприятный, при осложненных и атипических формах сомнительный.

С климактерическим синдромом больные должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта и гинеколога.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!