• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Основные приемы интенсивной терапии

В случаях, когда существует реальная угроза жизни, необходимы мероприятия, направленные или на восстановление функционирования жизненно важных систем организма, или на полное замещение (временное или постоянное) функций этих систем искусственными способами. К подобным мероприятиям относят восстановление проходимости дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ); восстановление деятельности сердца и оптимизацию кровообращения; гемодиализ и другие методы экстракорпорального очищения.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. Причиной нарушения проходимости верхних дыхательных путей, препятствующего поступлению воздуха в легкие, могут быть западение языка, слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, отек, ларинго- и бронхоспазм. Обструкция бывает полной или частичной.

“Тройной прием” П. Сафара. Для восстановления проходимости дыхательных путей у больного, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро и последовательно выполнить следующие манипуляции: уложить больного на спину на твердую поверхность, запрокинуть голову назад, открыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.

Интубация трахеи – один из методов временного искусственного обеспечения проходимости дыхательных путей для проведения ИВЛ во время интенсивной терапии и реанимации.

Интубация трахеи (оро- или назотрахеальная) вслепую или с помощью ларингоскопа относительно легко выполнима при полном расслаблении мышц нижней челюсти и устранении гортанных рефлексов. Для ларингоскопии и интубации используют “классическое” положение или “улучшенное”, предложенное Джексоном (1913). Различие между ними заключается в том, что при “классическом” положении голова резко разогнута в атлантоокципитальном сочленении, а при “улучшенном” – приподнята на подушку высотой 8-10 см, в связи с чем не требуется столь выраженного ее разгибания. Ларингоскопию и интубацию трахеи выполняют после индукции наркоза обычно внутривенным способом с последующим введением деполяризующих миорелаксантов (листенон, миорелаксин, дитилин). Для предупреждения вагусных рефлексов в премедикацию включают атропин. От момента начала вводного наркоза до ларингоскопии необходимо проводить ингаляцию кислорода, а после введения миорелаксанта – вспомогательную вентиляцию через маску с помощью дыхательного аппарата.

У больных с полным желудком во избежание регургитации приходится отказываться от вспомогательной вентиляции маской и быстро интубировать в положении с поднятым головным концом до 35-40°. Во время интубации трахеи обязателен прием Селлика (давление на перстневидный хрящ). Существует техника интубации через рот и через нос под контролем ларингоскопа, а также через нос вслепую. Интубацию трахеи через рот слепым методом применяют очень редко. После интубации трахеи коннектор интубационной трубки подсоединяют к респиратору для проведения ИВЛ.

Коникотомия (крикотиреотомия, крикотиреостомия, интеркрикотиреотомия, ларингостомия) – метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей при обструкции на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно. Операция заключается в пересечении мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом.

Трахеостомия показана при длительной ИВЛ, бульбарных нарушениях, невозможности обеспечить свободную проходимость дыхательных путей иным способом, неэффективности обычного туалета дыхательных путей. Она является хирургическим методом искусственного обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

Трахеостомию чаще выполняют в плановом порядке на фоне эндотрахеальной интубации под общим обезболиванием.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ – средство реанимации при внезапном прекращении дыхания, а также способ интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности различного генеза. Поддержание легочного газообмена – главный эффект ИВЛ, который используют в практике интенсивной терапии, несмотря на определенные вредные воздействия этого метода на больного.

ИВЛ проводят с помощью респираторов, которые разделяют на аппараты наружного действия (“железные легкие”, кирасные) и действующие по принципу вдувания. Кроме того, существуют экспираторные методы ИВЛ, применяемые только в срочных ситуациях – при внезапном прекращении дыхания и невозможности использовать аппаратные методы. К экспираторным методам относят дыхание изо рта в рот и изо рта в нос, которые проводят во время сердечно-легочной реанимации.

После выполнения “тройного приема” оказывающий помощь делает глубокий вдох и, плотно прижимая свой рот ко рту пострадавшего, производит резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка реанимируемого не начнет подниматься. Чтобы предотвратить утечку воздуха, нос пострадавшего зажимают большим и указательным пальцами. Затем следует слегка отстраниться (удерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении), обеспечивая пассивный выдох. После того как грудная клетка опустится, вдох повторяют. В 1 мин делают примерно 12 вдуваний. При дыхании через нос рот пострадавшего закрывают, спасающий плотно его охватывает, но не сжимает его нос губами и вдувает воздух.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕРДЦА. Прекращение кровообращения может наступить вследствие фибрилляции желудочков или асистолии.

Удар кулаком в прекардиальную область в редких случаях может остановить фибрилляцию желудочков, а также вызвать активные сокращения сердца. Это первый прием в сердечно-легочной реанимации.

Наружный (непрямой) массаж сердца. Сущность метода заключается в том, что сдавление сердца между грудиной и позвоночником способствует изгнанию небольшого объема крови из желудочков. Массаж сам по себе не приводит к оксигенации крови, поэтому его необходимо выполнять одновременно с ИВЛ. Для проведения наружного массажа сердца больного (пострадавшего) следует уложить на твердую поверхность (оптимально на пол).

Ладонную поверхность кисти одной руки спасатель накладывает поперек на грудину на границе ее нижней и средней трети (на 2 поперечных пальца выше основания мечевидного отростка). Ладонь другой руки помещает на первую параллельно оси грудины. Важно, чтобы пальцы рук не касались грудной клетки для уменьшения вероятности перелома грудины и ребер. Затем начинают толчкообразно сдавливать грудину, стараясь сместить ее по направлению к позвоночнику на 3-5 см, и моментально прекращают давление при достижении желаемого сжатия грудной клетки. Руки спасателя во время непрямого массажа сердца должны оставаться прямыми. При сдавливании грудной клетки используют тяжесть туловища. Частота массажа 60-80 движений в 1 мин у взрослого. Критериями адекватно проводимого наружного массажа сердца служат появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом надавливании на грудину и сужение зрачков.

При выполнении сердечно-легочной реанимации одним спасателем соотношение вентиляция-массаж составляет 2:15; при участии двух человек – 1:5. Следует помнить, что в момент вдувания воздуха массаж должен быть прекращен.

Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности осуществляется практически тотчас же после начала непрямого массажа сердца и включает внутривенное капельное введение раствора бикарбоната натрия, внутривенное струйное вливание адреналина, атропина. Адреналин и атропин вводят повторно каждые 3-5 мин, продолжая наружный массаж сердца до появления крупноволновой фибрилляции на ЭКГ, что является показанием к проведению дефибрилляции.

Дефибрилляция рекомендуется при фибрилляции желудочков. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, при нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, а также как этап реанимационных мероприятий.

Электрическую стимуляцию сердца выполняют при асистолии, при угрожающих жизни замедлениях ритма сердца с помощью внутрисердечных электродов, вводимых через центральные вены, с последующим подключением их к электрокардиостимулятору. Кроме того, электрическую стимуляцию чреспищеводным доступом используют для учащения или урежения ритма сердца.

Вспомогательное кровообращение – метод временной механической помощи сердцу по поддержанию гемодинамики для лечения острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока различной этиологии. В зависимости от способа “разгрузки” сердца выделяют 3 метода вспомогательного кровообращения:

  • контрапульсацию, основанную на снижении противодавления сердечному выбросу;
  • шунтирование, уменьшающее перекачиваемый сердцем объем крови;
  • массаж сердца, включающий различные способы его ручного и механического массажа.

Шунтирование, предусматривающее одновременное удаление СO2 из крови и артериализацию крови, используют в качестве самостоятельного метода лечения острой дыхательной недостаточности (экстракорпоральная мембранная оксигенация – ЭКМО).

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ. Нередко непосредственной причиной смерти являются потенциально обратимые нарушения дыхания и сердечной деятельности. Ведущими причинами внезапной смерти у больных среднего возраста служат фибрилляция желудочков при бессимптомно протекающей ишемической болезни сердца (ИБС), несчастные случаи, не сопровождаемые травмой (например, утопление, отравление), и травма у лиц более молодого возраста как результат несчастного случая.

Необратимое повреждение мозга может наступить при прекращении кровообращения или тяжелой гипоксемии, продолжающихся более 4-5 мин. Часто немедленное применение современных методов реанимации может предотвратить наступление биологической смерти. Реанимационные мероприятия должны быть начаты в любых условиях без использования соответствующего оборудования как лицами, не имеющими медицинской подготовки, но обученными этим приемам, так и специалистами. Наиболее эффективны и доступны наружный массаж сердца и искусственная вентиляция экспираторными методами. Диагностическими признаками остановки сердца и дыхания, т.е. признаками наступления клинической смерти, являются отсутствие сознания, пульса на сонной или бедренной артерии, апноэ, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Сердечно-легочная реанимация состоит из следующих этапов:

  • восстановление проходимости дыхательных путей;
  • ИВЛ методом активного вдувания;
  • наружный массаж сердца;
  • введение лекарственных препаратов, регистрация электрокардиограммы, дефибрилляция;
  • интенсивная терапия в постреанимационном периоде, направленная на поддержание и восстановление жизненно важных функций организма.

Первые три этапа могут быть проведены немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки, два последних – врачами не только специализированной службы скорой помощи, отделений анестезиологии и реаниматологии, но и других специальностей.

Если оживление проводят в больничных условиях, в частности в отделении реанимации, то одновременно с непрямым массажем сердца выполняют интубацию трахеи; начинают ИВЛ с подачи высокой вдыхаемой концентрации кислорода (под контролем газов крови), регистрируют ЭКГ, по показаниям проводят дефибрилляцию или электрокардиостимуляцию. Начинают инфузионную терапию (в центральную вену), вводя на фоне переливания декстранов и раствора бикарбоната натрия кардиотонические препараты, в том числе и внутрисердечно.

Интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, сопровождается мониторным наблюдением за кислотно-основным состоянием, газами крови, гематокритом, коллоидно-осмотическим давлением и осмолярностью плазмы, концентрацией глюкозы в крови, водно-электролитным балансом, ЭКГ. Следует поддерживать нормотермию и избегать гипертермии. Необходимо назначить тиопентал-натрий в дозе 2-5 мг/кг внутривенно для защиты клеток ЦНС от гипоксии.

Сроки прекращения реанимационных мероприятий зависят от причины скоропостижной смерти, длительности полной остановки сердца и дыхания, а также от эффективности реанимационного пособия. О благоприятном исходе оживления свидетельствуют быстрое появление корнеальных и зрачковых рефлексов, возобновление кровообращения, самостоятельного дыхания, восстановление сознания. Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширенные зрачки указывают на неблагоприятный прогноз.

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ. Гемодиализ выполняют при острой и хронической почечной недостаточности различного происхождения, экзо- и эндогенной интоксикации с помощью аппарата “искусственная почка”, пропуская кровь через устройство (диализатор) с полупроницаемой мембраной, расположенное между кровью и диализирующей жидкостью. Существуют различные способы подключения “искусственной почки” – вено-венозное или артерио-венозное и разные режимы гемодиализа – гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация. В последние годы режим ультрафильтрации рекомендуется при лечении сердечной недостаточности, рефрактерной к терапии (см. также Главы 14, 30).

Перитонеальный диализ – метод активного интракорпорального очищения, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров – дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.

Гемосорбция – метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артерио-венозным доступом, показана в тех случаях, когда можно четко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.

Плазмаферез и цитаферез – метод удаления из цельной крови ее компонентов – плазмы (плазмаферез) и клеточных элементов (цитаферез). Эффективны при лечении аутоиммунных заболеваний, для обмена плазмы при печеночной коме, отравлении и интоксикации.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!