• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Нелейкемические гемобластозы

Разнообразная группа опухолей системы крови, которые на первых этапах пролиферации либо совсем не поражают костный мозг, либо опухолевая пролиферация в нем незначительна. Все эти опухоли в своем развитии могут леикемизироваться, т.е. метастазировать в костный мозг.

Нелейкемические гемобластозы могут быть подразделены на две большие подгруппы: нелейкемические гемобластозы лимфатической природы (лимфогранулематоз, лимфомы и лимфосаркомы) и нелимфатической природы (макрофагальные опухоли, злокачественные гистиоцитозы, миелоидные саркомы).

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (ЛГМ) – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Процесс возникает уницентрично и распространяется метастатическим путем. В 1832 г. Т.Hodgkin описал 7 больных с поражением лимфатических узлов и селезенки. Название “болезнь Ходжкина” предложено в 1865 г.

ЛГМ – довольно частое заболевание (3-4 новых случая на 100 000 населения в год). В Японии заболеваемость ЛГМ меньше, чем в странах Европы. Люди с черной кожей болеют реже, чем белые. Мужчины составляют 60-70% заболевших, лишь при нодулярном склерозе соотношение обратное. ЛГМ диагностируется у людей всех возрастов, включая новорожденных. Но существует 2 пика: 25-30 и старше 45 лет. В тех случаях, когда уже были зарегистрированы такие больные, ЛГМ встречается в 3 раза чаще по сравнению с семьями, где их не было. Однако у матерей, больных в прошлом ЛГМ, рождаются здоровые дети.

Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Происхождение злокачественной клетки Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина до сих пор определено недостаточно.

Классификация. По морфологическим признакам различают четыре основных варианта ЛГМ: лимфоидное преобладание, смешанно-клеточный вариант, нодулярный склероз, лимфоидное истощение. Ранние исследования предполагали связь между гистологическим вариантом и прогнозом болезни. Появление современных программ терапии позволяет нивелировать эти различия. Остается менее благоприятный вариант с диффузным склерозом при лимфоидном истощении.

Существуют определенные связи между вариантом заболевания и стадией процесса. Так, например, лимфоидное преобладание чаще встречается при I и II стадиях, редко вовлекаются в процесс медиастинальные и абдоминальные узлы. Нодулярный склероз – чаще II стадия с частым поражением медиастинальных узлов. Смешанно-клеточный вариант чаще диагностируется как III стадия с поражением лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, протекает с интоксикацией, лихорадкой, потерей массы тела. Наиболее важным для терапевтической тактики является стадия процесса. Гистологический вариант не оказывает влияния на выбор терапии.

Стадии ЛГМ.

1. Вовлечение лимфатических узлов одного региона или единичный экстранодальный очаг (Iэ).

2. Вовлечение лимфатических узлов двух регионов и более по одну сторону диафрагмы или локализованный экстранодальный очаг по одну сторону диафрагмы (IIэ).

3. Вовлечение лимфатических узлов многих регионов по обе стороны диафрагмы с увеличением селезенки (IIIс) или в сочетании с локализованным экстранодальным поражением (IIIэ), или все вместе (IIIэс).

4. Генерализованное вовлечение в процесс одного или более экстранодальных органов и тканей с увеличением или без увеличения лимфатических узлов. Поражение печени и костного мозга всегда считается IV стадией.

Клиническая картина. К характерным клиническим проявлениям заболевания относят увеличение шейных лимфатических узлов (встречается у 60-80% больных при диагностике). У 90% пациентов с ЛГМ обнаруживается поражение выше диафрагмы, у 4% – определяются локализованные формы ЛГМ ниже диафрагмы. Лихорадка и потливость отмечаются у 25-30% больных в период диагностики, кожный зуд встречается у 10-15% больных в момент обследования, чаще всего – при генерализованных стадиях процесса.

Анализы периферической крови обычно выявляют неспецифические изменения: нейтрофилез, моноцитоз, лимфопению и (или) анемию (диагностируется у 25% в момент диагностики). Лимфопения и анемия характеризуют более поздние стадии заболевания. СОЭ увеличена у 50% больных при диагностике. Характерны дефекты в иммунной системе, что проявляется склонностью к некоторым грибковым, вирусным и бактериальным инфекциям (страдает клеточное звено иммунитета). Сывороточные иммуноглобулины обычно нормальны.

Диагностика лимфогранулематоза основывается на данных биопсии лимфатического или другого очага поражения, где имеется характерная гистологическая картина с обязательным обнаружением клеток Штернберга и (или) Ходжкина. Пункционная биопсия лимфатического узла недиагностична в большинстве случаев; диагноз ставят только на основании биопсии.

Очень важным моментом в обследовании и диагностике пациентов с ЛГМ является определение стадии процесса. Поэтому необходимо строгое и полное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование больного, ибо только стадия процесса определяет тактику лечения и соответственно прогноз заболевания. При определении стадии заболевания всегда учитывают наличие или отсутствие неспецифических симптомов (потливость, похудание, лихорадка). Рекомендуются обязательная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости; лимфография при поражении тазовых и парааортальных лимфатических узлов (особенно когда результаты КТ сомнительны). Диагностическая лапаротомия может быть рекомендована только тем пациентам, у которых ее результаты могут значительно повлиять на выбор терапии. При современных неинвазивных методах обследования необходимость ее применения все больше подвергается сомнению.

Лечение. Установление стадии ЛГМ определяет стратегию терапии ЛГМ. До сих пор нет однозначных рекомендаций в лечении таких больных. Тем не менее существуют некоторые четкие положения, выявленные в результате длительных клинических исследований. Для локальных стадий ЛГМ возможно применение одной лучевой терапии (IA/IIA), во всех других случаях рекомендуется комбинированная цитостатическая и лучевая терапия; при IV стадии показана химиотерапия с возможным облучением локальных очагов поражения. Лучевая терапия может выполняться по радикальной программе. Суммарную дозу в очагах поражения доводят до 40 Гр за 4-6 нед, а в зонах профилактического облучения она составляет 30 Гр за 3-4 нед. Программы химиотерапии различны, но наиболее эффективно чередование MOPP/ABVD/ ABDIC.

МОРР может быть использован в качестве единственной программы: мустарген в дозе 6 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, винкристин – 2 мг внутривенно в 1-й и 8-й дни, прокарбазин (натулан) по 100 мг/м2 в 1-14-й день внутрь, преднизолон – 40 мг/м2 в 1-14-й день (преднизолон используется в 1-м и 4-м цикле). Общий срок лечения минимум 6 мес с интервалом между курсами 2 нед; минимум 2 курса после констатации ремиссии процесса. Но результаты значительно лучше, если использовать чередование с другими программами.

ABVD: адриабластин – 25 мг/м2 внутривенно в 1-й и 15-й дни, блеомицин – 10 мг/м2 в 1-й и 15-й дни, винбластин – 6 мг/м2 в 1-й и 15-й дни, дакарбазин – 375 мг/м2 в 1-й и 15-й дни. Интервал между курсами 14 дней.

ABDIC: доксорубицин – 45 мг/м2 в 1-й день внутривенно, блеомицин – 5 мг/м2 в 1-й и 5-й дни внутривенно, дакарбазин – 200 мг/м2 внутривенно в 1-5-й день, ломустин (CCNU) – 50 мг/м2 внутрь в 1-й день, преднизолон – 40 мг/м2 внутрь в 1-5-й день.
Обычно лучевую терапию комбинируют с цитостатической в определенном порядке: например, 2 курса химиотерапии – программа радикального облучения – 4 курса химиотерапии.

При резистентных формах ЛГМ (отсутствие ответа на 2-3 курса химиотерапии) и рецидивах болезни используют новые мощные программы лечения, включающие новые цитостатические средства: вепезид, ломустин (кармустин), большие дозы циклофосфана, цисплатин, дексаметазон. В этой же ситуации разумно применение супервысоких доз химиопрепаратов с дальнейшим введением аутологичных стволовых клеток периферической крови.

Безрецидивная десятилетняя выживаемость больных ЛГМ в IA-IIА стадиях составляет 75-85%, IIБ – 65-70%, IIIA – 80-85%, IIIБ-IVAB – 55-70%.

Реальной проблемой для выздоровевших больных становятся вторичные опухоли. Приблизительно у 9-10% больных диагностируются в дальнейшем саркомы, острые лейкозы, меланомы, опухоли щитовидной железы, рак кожи и наиболее часто (7%) – острые миелоидные лейкозы. Поэтому в настоящее время ведутся интенсивные клинические исследования по возможности редуцирования доз лучевой терапии и более короткого лечения цитостатическими средствами.

ЛИМФОЦИТОМЫ, ЛИМФОСАРКОМЫ.

Лимфоцитомы – внекостномозговые опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов. Лимфоцитомы представляют собой доброкачественные моноклональные лимфатические опухоли; трансформация в лимфосаркому возможна, но происходит редко и через многие годы. Лимфосаркомы – внекостномозговые злокачественные опухоли, представленные молодыми клетками лимфоидного происхождения – лимфобластами или лимфобластами и пролимфоцитами.

Лимфосаркомы и лимфоцитомы могут быть и Т-, и В-клеточного происхождения, по характеру роста опухолевых клеток в лимфатическом узле или другом очаге опухолевого роста – популярными и диффузными. Одинаковые по морфологии, типу секреции, принадлежности к Т- и В-ряду, антигенным маркерам, но разные по локализации лимфатические опухоли отличаются по характеру и особенностям роста. Поэтому при выделении нозологических форм опухолей лимфатической ткани учитывают первичные очаги их возникновения. На этих принципах основана классификация А.И.Воробьева и М.Д.Бриллиант; например, лимфоцитома селезенки, желудка, легких, миндалин, орбиты с указанием характера роста и клеточного происхождения или лимфосаркома селезенки, лимфатических узлов, вилочковой железы, кожи также с указанием характера роста и клеточного происхождения.

Существует несколько международных классификаций нелейкемических гемобластозов лимфатической природы (неходжкинские лимфомы). Наиболее распространенная из них – классификация по международной формулировке ВОЗ (пересмотра 1981 г.). Опухоли подразделяются на три большие группы: низкой степени злокачественности, промежуточной и высокой степени злокачественности. К первой группе относят лимфому из малых лимфоцитов с диффузным характером роста и плазмоцитарной реакцией (3,6% всех лимфом, средняя выживаемость 5,8 года), лимфому преимущественно из малых лимфоцитов с расщепленным ядром и нодулярным характером роста с участками фиброза (22,5% всех лимфом, выживаемость 7,2 года). Лимфому из малых и больших лимфоцитов с нодулярным характером роста (7,7% всех лимфом, выживаемость 5,1 года). К лимфомам промежуточной степени злокачественности относят лимфому преимущественно из крупных клеток с нодулярным характером роста (соответственно 3,8%, 3 года), лимфому из малых расщепленных лимфоцитов с диффузным характером роста и фиброзом (6,9%, 3,4 года), лимфому из мелких и крупных лимфоцитов с диффузным ростом с фиброзом и эпителиоидно-клеточным компонентом (6,7%, 2,7 года), лимфому из крупных клеток с расщепленными и нерасщепленными ядрами, диффузным характером роста (19,7%, 1,5 года). К лимфомам высокой степени злокачественности относят иммунобластную лимфому (7,9%, 1,3 года), лимфобластную (4,2%, 2 года), лимфому Беркитта (5%, 0,7 года). На другие формы, к которым отнесены грибовидный микоз, гистиоцитарные лимфомы, приходится 12% всех лимфом.

Для практического использования эта классификация довольно сложна, и она была упрощена: все неходжкинские лимфомы были разделены на 4 подгруппы в зависимости от реакции на терапию и продолжительности жизни пациентов.

I. Доброкачественные лимфомы:

а) из малых лимфоцитов;

б) фолликулярная из малых расщепленных лимфоцитов;

в) фолликулярная смешанно-клеточная;

г) диффузная из малых лимфоцитов.


II. Злокачественные лимфомы:

а) фолликулярная крупноклеточная;

б) диффузная крупноклеточная;

в) диффузная смешанно-клеточная;

г) диффузная иммунобластная.


III. Лимфобластная лимфома.

IV. Лимфома Беркитта.

Международные классификации не указывают первичную локализацию опухоли как характеристику ее нозологической принадлежности. Лимфомы разделяются на I-IV стадии в зависимости от объема вовлечения лимфатических узлов, органов и тканей в опухолевый процесс. Менее 10% лимфом диагностируются в I стадии, большинство (75%) – в III-IV стадиях. Стадию определяют по аналогии с лимфогранулематозом.

Если провести клинические параллели между классификацией А.И.Воробьева и международными классификациями, то станет очевидным, что лимфоцитомам соответствуют так называемые доброкачественные лимфомы (или лимфомы низкой степени злокачественности), а лимфосаркомам – злокачественные лимфомы, лимфобластная лимфома и лимфома Беркитта.

Клиническая картина. Для всей группы внекостномозговых лимфатических опухолей характерны увеличение периферических лимфатических узлов (более чем у 80% пациентов), частое увеличение селезенки; у 15-30% встречается поражение лимфатического глоточного кольца (вальдейерово кольцо), нередко поражаются внутриабдоминальные лимфатические узлы, печень, костный мозг, яички, ЖКТ, кожа.

Симптоматика лимфоцитом (доброкачественных лимфом) довольно проста. Появляется опухоль лимфатических узлов или любой другой локализации, состоящая из зрелых, хорошо дифференцированных лимфоцитов, характер роста чаще всего нодулярный. Начало болезни почти никогда не сопровождается токсикозом. В картине крови при лимфоцитомах любой локализации или изменений нет или есть абсолютный лимфоцитоз при невысоком лейкоцитозе; красная кровь и тромбоциты нормальные. Описаны лимфоцитомы селезенки, лимфатических узлов, легких, миндалин, желудка.

Симптоматика лимфосарком очень полиморфна. В одних случаях первым симптомом болезни бывает увеличение лимфатических узлов, селезенки или яичек либо доли щитовидной железы и т.д., имеющих плотную консистенцию, подвижных, безболезненных. В других случаях обнаружению опухоли могут предшествовать картина интоксикации, развитие аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), появление лейкокластического васкулита, полисерозита, экземоподобных высыпаний на коже. Болезнь может начаться и с синдрома сдавления венозных и лимфатических сосудов с нарушением функций органов. Картина крови не имеет специфических особенностей: красная кровь (за исключением гемолиза и поражения костного мозга) не страдает, количество лейкоцитов может быть нормальным или слегка увеличенным без существенных изменений в формуле. Т-лимфобластная лимфосаркома может сопровождаться эозинофилией. СОЭ нормальная или увеличена. В случаях лейкемизации картина крови сходна с таковой при остром лейкозе. Иногда может быть абсолютный лимфоцитоз, в костном мозге – высокий процент зрелых лимфоцитов. В биоптатах чаще всего выявляется диффузная пролиферация молодых лимфоидных клеток с нарушением архитектоники органа. Описаны лимфосаркомы периферических лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, желудка, щитовидной железы, тонкого кишечника, легких, миокарда, корня языка; миндалин. В большинстве случаев (75-80%) клиницисты имеют дело с генерализованным процессом (III-IV стадии).

Следует отдельно остановиться на лимфобластной лимфосаркоме, которая по клиническим и биологическим свойствам очень близка к острому лимфобластному лейкозу. Чаще всего лимфобластная лимфосаркома диагностируется у детей и молодых людей. Обычно у пациентов выявляется увеличение средостения (особенно при Т-клеточном варианте), обусловленное нередко поражением вилочковой железы, а не лимфатических узлов средостения. Для этой лимфосаркомы типично быстрое метастазирование в костный мозг и ЦНГ, поэтому клинические и терапевтические подходы аналогичны таковым при остром лимфобластном лейкозе.

Также отдельно рассматривают лимфому Беркитта, которая встречается преимущественно у населения тропической Африки. Заболевают дети от 2 до 15 лет, максимум заболеваемости приходится на возраст 4-6 лет. Клинической особенностью является частота поражения лицевых костей черепа, в первую очередь верхней челюсти и орбиты, при генерализации часто поражаются органы брюшной полости и лишь в 1% случаев – периферические лимфатические узлы и селезенка.

Диагностика. Единственный метод диагностики лимфом – биопсия опухолевого образования. Показанием к ней служит появление безболезненной плотной опухоли (например, лимфатического узла, доли щитовидной железы), не причиняющей беспокойства, появившейся без связи с инфекцией – “бессмысленный узел”. Обязательным условием биопсии является необходимость сделать отпечатки, так как в цитологическом препарате легче установить бластную природу опухоли и выполнить гистохимическое исследование. Ни в коем случае до биопсии, до установления диагноза не назначать пациенту преднизолон, поскольку гистологическая диагностика будет крайне затруднена.

Лечение и ответ на химиотерапию лимфоцитом (лимфом низкой степени злокачественности) и лимфосарком (агрессивных лимфобластных лимфом и лимфомы Беркитта) принципиально отличны. У части пациентов даже с генерализованными лимфоцитомами при стабильном статусе лечения не требуется, его назначают только при признаках прогрессии. При лимфоцитомах локальных стадий хирургическое вмешательство приводит к стойкому многолетнему эффекту (например, спленэктомия при лимфоцитоме селезенки). Используют также радиотерапию, причем у 50% больных с локальными стадиями доброкачественных лимфом удается получить очень хорошие результаты (продолжительность жизни более 10 лет)

Лимфоциты хорошо поддаются цитостатическому воздействию и при монотерапии, и при полихимиотерапии. И хотя уровень полных ремиссий и продолжительность ремиссии при применении полихимиотерапевтических программ несколько выше, преимуществ, касающихся продолжительности жизни, не получено. В большинстве случаев у пациентов нельзя добиться излечения, т.е. проводят паллиативную сдерживающую терапию (циклофосфан по 100 мг в день внутрь до стойкого эффекта или хлорбутин – 4-6 мг внутрь, затем меньшая поддерживающая доза). Довольно часто терапия вообще не проводится, осуществляется наблюдение.

Возможно применение полихимиотерапии.

Схемы I поколения:

  • СН (циклофосфан по 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, преднизолон по 100 мг/м2 в 1-5-й день внутрь);
  • CVP (циклофосфан по 400 мг/м2 в 1-5-й день внутрь, винкристин по 2 мг внутривенно в 1-й день, преднизолон по 100 мг/м2 в 1-5-й день или циклофосфан по 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно, винкристин по 2 мг внутривенно в 1-й и 8-й дни, преднизолон по 40 мг/м2 в 1-14-й день);
  • CVPP (как CVP плюс прокарбазин-натулан по 100 мг/м2 внутрь в 1-14-й день);
  • BCVP (кармустин по 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день, циклофосфан по 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин по 2 мг внутривенно в 1-й день, преднизолон по 100 мг/м2 внутрь в 1-15-й день).

Лечение проводят до получения стабильной полной или частичной ремиссии. Затем возможен перерыв в лечении. При последующих рецидивах аналогичные режимы эффективны в достижении второй, третьей и других ремиссий. Резистентность к обычной химиотерапии может свидетельствовать о переходе доброкачественной моноклоновой опухоли в злокачественную, тогда требуется смена программ на более агрессивные (как при лимфосаркомах). В качестве альтернативы химиотерапии сейчас изучается эффективность рекомбинантного альфа-интерферона, и в 40-60% случаев получен ответ на терапию 12-50 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю у первичных пациентов и лечившихся ранее. В отличие от больных лимфоцитомами пациенты, страдающие лимфосаркомами, не поддаются лечению интерфероном. Очень оптимистичны результаты лечения пентостатином (2-деоксикоформицин) в дозе 4-5 мг/м2 в день 1 раз в неделю или 2-3 раза в неделю каждую 2-3-ю неделю.

Терапия лимфосарком (злокачественных лимфом) несколько отличается от терапии лимфоцитом. При лимфосаркоме можно говорить о полных клинико-гематологических ремиссиях и излечении. Так же как при лечении лимфоцитом, может применяться радиотерапия, но обязательно в комбинации с полихимиотерапией (лучевая терапия используется в локальных стадиях или при наличии большой опухолевой массы). Доза на очаг – от 15-25 Гр (например, при лимфосаркоме миндалин) до 40 Гр (при лимфосаркоме яичка). После лучевой терапии обычно проводят 6 курсов полихимиотерапии. Базисной для лечения лимфосарком является многокомпонентная многодневная агрессивная полихимиотерапия (особенно программы II и III поколения), которая позволяет у 70-80% больных достигать ремиссии, а 50-60% в ремиссии переживают пятилетний рубеж. Лечение должно быть очень интенсивным и продолжаться до хорошо доказанной полной ремиссии. Затем терапию прекращают. При рецидиве возможно достижение второй полной ремиссии, но излечение в этих случаях практически не достигается.

Программы I поколения:

  • CHOP (циклофосфан – 750 мг/м2 в 1-й день внутривенно, адриабластин – 50 мг/м2 в 1-й день внутривенно, винкристин – 2-мг в 1-й день внутривенно, преднизолон – 100 мг внутрь в 1-5-й день);
  • ВАСОР (циклофосфан – 650 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно, адриабластин – 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни внутривенно, винкристин – 2 мг в 1-й и 8-й дни внутривенно, блеомицин – 5 мг/м2 в 15-й и 22-й дни внутривенно, преднизолон – 60 мг/м2 внутрь в 15-29-й день);
  • COMLA (циклофосфан – 1500 мг/м2 в 1-й день внутривенно, винкристин – 2 мг в 1, 8, 15-й дни внутривенно, метотрексат – 120 мг/м2 в 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64-й и 71-й дни внутривенно, лейковорин – 25 мг/м2 внутрь 4 раза в день через сутки после метотрексата, цитозар – 300 мг/м2 внутривенно в 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64-й и 71-й дни);
  • СРОВ (циклофосфан – 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон – 100 мг/м2 внутрь в 1-5-й день, винкристин – 2 мг/м2 внутривенно в 15-й день, блеомицин – 10 мг/м2 в 15-й день).

Лечение обычно продолжают 6-8 мес или минимум проводят 2 курса после констатации полной ремиссии. Программы II и III поколений более жесткие, многокомпонентные, дорогие и более токсичные. И хотя уровень полных ремиссий при них выше, еще не получен ответ о длительном (более 7-10 лет) выживании больных, который уже известен для программ I поколения.

Программы II поколения:

  • MBACOD (циклофосфан – 600 мг/м2 внутривенно в 1-й день, адриабластин – 45 мг/м2 в 1-й день внутривенно, винкристин – 2 мг внутривенно в 1-й день, блеомицин – 4 мг/м2 внутривенно в 1-й день, дексаметазон – 6 мг/м2 внутрь в 1-5-й день, метотрексат – 200 мг/м2 внутривенно в 8-й и 15-й дни, лейковорин – 10 мг/м2 внутрь 8 раз через 6 ч, через сутки после метотрексата);
  • ProМАСЕ-МОРР-РrМАСЕ и др.

Программы III поколения:

  • МАСОР-В (циклофосфан – 350 мг/м2 внутривенно в 1, 22, 36, 50, 64-й и 78-й дни, адриабластин – 50 мг/м2 внутривенно в 1, 22, 36, 50, 64-й и 78-й дни, винкристин – 2 мг внутривенно в 15, 24, 43, 57, 71-й и 85-й дни, блеомицин – 10 мг/м2 внутривенно в 29, 57-й и 85-й дни, метотрексат – 400 мг/м2 внутривенно в 15, 43-й и 73-й дни, лейковорин – 15 мг/м2 внутрь 6 раз через 6 ч после метотрексата через сутки, преднизолон – 75 мг/м2 внутрь в течение 10 нед, снижать в течение 11-й и 12-й нед, бисептол по 2 таблетки 2 раза в день в течение 12 нед);
  • РrоMACE-CytaBOM и др.

Профилактику нейролейкемии проводят пациентам с диффузной лимфомой из малых нерасщепленных клеток, если им осуществляют терапию по программам I поколения.

Особое лечение проводят при лимфобластной лимфосаркоме. Оно аналогично программе терапии острого лимфобластного лейкоза: индукция ремиссии, консолидация, поддерживающая терапия с обязательной профилактикой нейролейкемии. Почти у 50% пациентов удается получить безрецидивную выживаемость 5 лет и более. Больные, у которых диагностирована лимфосаркома вне стадии лейкемизации и уровень ЛДГ в сыворотке нормальный, имеют очень большую вероятность пережить без рецидива 5 лет (90%).

Лечение лимфомы Беркитта осуществляется по программам полихимиотерапии агрессивных лимфом. Обязательна профилактика нейролейкемии. Это позволяет у 50% больных добиться пятилетней безрецидивной выживаемости. Однако лейкемизация, высокий уровень ЛДГ, вовлечение ЦНС являются крайне неблагоприятными признаками, и у этих больных результаты лечения очень плохие.

В связи с тем что прогноз для резистентных к полихимиотерапии больных лимфосаркомами крайне неблагоприятен, были предприняты попытки поиска новых терапевтических подходов. Одним из них может быть названа аутологичная трансплантация костного мозга после подготовки высокими дозами цитостатиков без облучения или с тотальным облучением тела. Однако результаты не очень хорошие (менее 15-20% долгожителей).

Возможно, этот метод следует применять у пациентов с частичной ремиссией или ранним рецидивом. Токсичность и летальность при данном методе довольно высоки.

ЛИМФОЦИТОМЫ КОЖИ. Существует ряд лимфатических опухолей, которые первично поражают кожу, с возможной последующей лейкемизацией процесса. К ним относят синдром Сезари, грибовидный микоз. Это опухоли в основном Т-клеточной природы.

Синдром Сезари. Заболевание определяется как Т-клеточная (из Т-хелперов) лимфома кожи с лейкемизацией. Поражение костного мозга, выход лимфоцитов в кровь, наблюдающийся при синдроме Сезари, служат основанием для отнесения ее к хроническому лимфолейкозу. При этом заболевании наблюдается прогрессирующая лимфатическая инфильтрация кожи, проявляющаяся сначала эритемой, зудом, повышенной десквамацией эпидермиса, затем блюдцеобразным и, наконец, опухолевыми разрастаниями. До тотального поражения опухоль нередко располагается лишь на лице, спине и голенях. В развернутой форме очень характерны генерализованная эритродермия с отеком, диффузная алопеция, дистрофия ногтей, мучительный зуд. Средняя продолжительность жизни – 5 лет. В лечении применяют хлорбутин (2 мг длительно). При локальном процессе возможно облучение.

Грибовидный микоз (ГМ) – доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, как правило протекающая без поражения костного мозга. Различают классический, эритродермический и обезглавленный варианты ГМ. В классическом варианте условно выделяют 3 стадии: I – эритематозную, II – инфильтративно-бляшечную, III – опухолевую. Стадия I характеризуется синюшно-розово-красными пятнами различной величины, очертаний и насыщенности окраски. Заболевание в этой стадии может протекать длительно (годами). Для II стадии типичны резко отграниченные от здоровой кожи сухие инфильтративные бляшки разных очертаний, размеров и с разнообразной поверхностью, бляшки лишены волос. Стадия III характеризуется опухолевидно-узловыми разрастаниями, подвергающимися, как правило, быстрому язвенному распаду. Язвы нередко болезненные. Возникают общие симптомы, интоксикация, присоединяются интеркуррентные заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с нейродермитом, себорейными дерматитами, парапсориазом, эритродермиями различного генеза, В-кожными лимфомами, мелкоклеточным раком кожи. Внекожные очаги могут быть в легких, лимфатических узлах, орбите, ЦНС, возможна лейкемизация процесса.

Морфологическая картина ГМ определяется локализацией клеточного инфильтрата, имеющего обычно форму полосы с четкой нижней границей, в верхнем отделе дермы, прямо под эпидермисом, а также внедрением атипичных лимфоидных клеток в эпидермис в виде отдельных гнезд (микроабсцессы Дарье-Портиа) или диффузно.

На ранних стадиях болезни, особенно если нет уверенности в диагнозе, цитостатики и радиотерапия не рекомендуются. Применяют местные средства: стероидные мази, местные и пероральные антигистаминные препараты, противозудные средства антидепрессанты, иногда при мучительном зуде – преднизолон внутрь 60 мг. В ранних стадиях (эритематозная) с успехом применяют введение псораленов в кровь с последующим ее ультрафиолетовым облучением. В более поздних стадиях используют жидкий мустарген в виде аппликаций на очаги поражения. Очень эффективно также в этой стадии облучение пучком электронов (источник 90Sr или линейный ускоритель). В связи с тем что проникновение электронов в кожу невелико (1 см на 2 мВ), костномозговая супрессия встречается редко. Раннее использование и облучение пучком электронов всего тела приводит к стойким, очень длительным ремиссиям и возможному излечению (суммарная общая доза на очаг 3-4 Гр). В опухолевой стадии, при метастазах в лимфатические узлы и другие органы единственным методом является химиотерапия (программа СОРР, МОРР с метотрексатом). К экспериментальным программам, находящимся на испытании, относится терапия ретиноидами (производные ретиноевой кислоты), различными цитокинами (интерферон, интерлейкин-2), пентостатином.

В-клеточные лимфомы кожи известны больше как вторичные процессы – результат метастазирования в кожу при ХЛЛ. Первичные В-клеточные лимфомы мало склонны к метастазированию в костный мозг, в некоторых случаях вызывают нодулярную инфильтрацию кожи.

НЕЛЕЙКЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ НЕЛИМФАТИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ. В лимфатической ткани, как и в любой другой, могут располагаться опухоли из кроветворных, но не лимфоидных клеток. Эта опухоль может быть представлена бластными клетками эритроидной или гранулоцитарной, моноцитарной, макрофагальной природы. Соответственно к основным формам гематосарком нелимфатической природы относят миелобластную (или гранулоцитарную), эритробластную, монобластную, макрофагальную саркомы. Эритро-, моно- и миелобластные саркомы как самостоятельные формы гемобластозов встречаются редко. Как правило, они или ненадолго опережают развитие типичной клиники острого нелимфобластного лейкоза, или развиваются в терминальной стадии хронических миелопролиферативных заболеваний. Терапия осуществляется по программам терапии ОМЛ. Макрофагальная саркома представлена атипичными бластными макрофагами с фагоцитарной активностью. Она может расти всюду с ранней диссеминацией по органам, метастазируя в костный мозг, дает картину острого макрофагального лейкоза. Монобластная и макрофагальная саркомы обусловливают тяжелую интоксикацию, лихорадку. Терапия – по программам злокачественных лимфом, возможно использование программы М2.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!