• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Нарушения функций паращитовидных желез

ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН И ЕГО ДЕЙСТВИЕ. Паратиреоидный гормон (ПТГ), являющийся одним из основных регуляторов обмена кальция и фосфора, вырабатывается в околощитовидных железах (ОЩЖ). Обычно у человека их имеется 4: 2 верхние и 2 нижние, хотя их количество может достигать двенадцати.

ПТГ продуцируется паратиреоцитами и представляет собой одноцепочечный полипептид, состоящий из 84 аминокислотных остатков и имеющий молекулярную массу около 9500. Регуляция осуществляется по принципу обратной связи: снижение уровня кальция в крови стимулирует секрецию ПТГ, повышение содержания кальция подавляет продукцию ПТГ.

ПТГ имеет несколько хорошо различимых биологических эффектов. Органами-мишенями для ПТГ являются кости, почки и тонкая кишка.

Действие ПТГ на костную ткань проявляется стимуляцией костной резорбции. ПТГ способствует усилению активности остеокластов, что сопровождается повышенным остеолитическим действием. При этом растворяются кристаллы гидроксиапатита, составляющие минеральный компонент костной ткани с выделением в кровь кальция и фосфора. Этот процесс представляет собой основной механизм повышения уровня кальция в крови. При избыточной продукции ПТГ создается отрицательный костный баланс: процессы резорбции преобладают над процессами костеобразования.

Влияние ПТГ на почки проявляется его фосфатурическим действием, обусловленным снижением реабсорбции фосфата в проксимальных почечных канальцах; зависимая от ПТГ реабсорбция кальция происходит в дистальных канальцах почки.

Всасывание кальция в кишечнике также находится под влиянием ПТГ, который повышает образование в почках 1,25-дигидроксихолекальциферола [1,25(ОН)2D3]. Активный метаболит витамина D3 увеличивает абсорбцию кальция в тонкой кишке, стимулируя образование в стенке кишки специфического кальцийсвязывающего белка.

Основные клинические проявления патологии ОЩЖ связаны либо с избыточной продукцией ПТГ (гиперпаратиреоз), либо с недостаточной его секрецией (гипопаратиреоз).

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (ГПТ) – заболевание, известное как болезнь Реклингхаузена, фиброзно-кистозная дистрофия, характеризуется избыточной продукцией ПТГ вследствие образования аденом или гиперплазии околощитовидных желез. Минимальная заболеваемость составляет 25-28 случаев на 100 000 населения ежегодно, причем заболеваемость выше среди женщин и растет линейно с возрастом.

Классификация ГПТ. Различают первичный, вторичный и третичный ГПТ.

Первичный ГПТ может быть обусловлен гиперфункционирующей аденомой (или аденомами) ОЩЖ, первичной их гиперплазией, гормонально-активной карциномой ОЩЖ, а также наследственной полиэндокринопатией с аутосомно-доминантным типом наследования I типа (синдром Вермера) и II типа (синдром Сиппла).

Вторичный ГПТ представляет собой компенсаторную гиперфункцию ОЩЖ, развивающуюся при длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, обусловленных хронической почечной недостаточностью, тубулопатиями, почечным рахитом и другими формами недостаточности витамина D, синдромом мальабсорбции, а также различными видами остеомаляции.

Третичный ГПТ возникает в том случае, когда на фоне длительной вторичной гиперплазии образуется аденома ОЩЖ с автономным функционированием и нарушением механизма обратной связи между уровнем кальция в сыворотке крови и гиперпродукцией ПТГ.

Кроме того, ГПТ может быть обусловлен опухолями внепаратиреоидного происхождения с эктопической продукцией ПТГ.

Патогенез. Ведущую роль играют нарушения фосфорно-кальциевого обмена, обусловленные избыточной секрецией ПТГ. При ГПТ происходят ускорение костного метаболизма, усиление костной резорбции, образование новой кости отстает от ее рассасывания, что ведет к генерализованному остеопорозу, вымыванию кальция из костного депо и гиперкальциемии. Воздействие повышенной секреции ПТГ на почки обусловливает гиперкальциурию, повреждающую эпителии почечных канальцев и способствующую образованию камней в почках. Гиперкальциемия и гиперкалыгиурия могут приводить к развитию нефрокальциноза – отложению солей кальция в почечной паренхиме. Для ГПТ также характерно язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки.

Патологическая анатомия. Основной причиной первичного ГПТ является аденома ОЩЖ, чаще солитарная, причем масса аденом может быть от 0,1 до 30-40 г. У 3% больных встречается первичный рак ОЩЖ. В 14% случаев причиной ГПТ служит первичная гиперплазия главных клеток ОЩЖ. В костной ткани выявляется диффузный остеопороз с кистами, бурыми опухолями (остеобластокластомные разрастания). Кости мягкие, легко ломаются, плохо срастаются, деформируются. В почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий часто обнаруживают отложения кальция.

Клиническая картина. По клиническим особенностям различают костную (остеопоротическая, фиброзно-кистозный остеит, “педжетоидная”), висцеропатическую (с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы) и смешанную формы ГПТ.

ГПТ развивается медленно, его ранние неспецифические симптомы могут длительно оставаться малозаметными: утомляемость, плохое настроение, мышечная слабость, нелокализованная боль в мышцах и костях. В зависимости от преобладания в клинической картине той или иной формы ГПТ на первый план выступают симптомы поражения костной системы, почек или желудочно-кишечного тракта.

Симптомы поражения костной системы. Рано появляется боль в стопах, трубчатых костях, усиливающаяся при движениях, болезненность при пальпации; затем – деформации скелета, переломы костей при малейшей травме, иногда спонтанные (патологические переломы). Для ГПТ характерны расшатывание и выпадение здоровых зубов, что можно объяснить остеопорозом челюстных костей, иногда развиваются эпулиды челюстей – кистозные образования, содержащие гигантоклеточную и фибро-ретикулярную ткань и бурую жидкость. Больных с эпулидами часто необоснованно подвергают оперативному вмешательству с подозрением на злокачественную опухоль.

Поражение почек. Одним из ранних симптомов ГПТ являются жажда и полиурия со снижением удельного веса мочи. Этот инсипидарный синдром обусловлен нарушением почечной реабсорбции воды в связи с нечувствительностью почечных канальцев к антидиуретическому гормону из-за повреждения канальцев массивной гиперкальциурией. Для почечной формы ГПТ характерен двусторонний рецидивирующий нефролитиаз, развивающийся почти у 25% больных. С другой стороны, согласно данным многих исследователей, до 10% упорно протекающего нефролитиаза обусловлено ГПТ. Изменениями в почках объясняется и нередко сопровождающая ГПТ артериальная гипертензия. Нефролитиаз часто сопровождается пиелонефритом и относительно быстро приводит к развитию почечной недостаточности. Другое проявление ГПТ (значительно более редкое, но тяжелое) – нефрокальциноз, сопровождающийся прогрессирующей почечной недостаточностью.

Симптомы, желудочно-кишечных расстройств проявляются снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, похуданием, метеоризмом, запором. Возможно развитие эрозивного гастрита, рецидивирующих язв желудка, двенадцатиперстной кишки, панкреатита, панкреокалькулеза, панкреокальциноза.

Нервно-мышечные расстройства: утомляемость, адинамия, мышечная слабость, обусловленные снижением нервно-мышечной возбудимости.

Психические нарушения: раздражительность, плаксивость, сонливость, депрессия, иногда психическое возбуждение, которое сопровождает гиперпаратиреоидный криз.

ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНЫЙ (ПАРАТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ) КРИЗ – грозное осложнение ГПТ. Строгого параллелизма между уровнем кальциемии и возникновением криза нет, однако чаще это состояние фиксируют при гиперкальциемии 3,5-5 ммоль/л (14-20 мг%). Провоцирующими факторами могут быть инфекции, патологические переломы, иммобилизация, оперативные вмешательства, беременность, многократная и грубая пальпация шеи. В клинической картине на первое место выступают желудочно-кишечные расстройства: анорексия, тошнота, многократная рвота, боль в животе. Также характерны резкая слабость, адинамия, гипотензия, повышение температуры до 38-39°С, сонливость, снижение памяти, олигурия с последующей анурией и острой почечной недостаточностью.

Диагностика. Главное в диагностике – обнаружение гиперкальциемии, определяемой по уровню как общего, так и ионизированного кальция в сыворотке крови. У здоровых людей содержание общего кальция в крови колеблется от 2,25 до 2,75 ммоль/л, а ионизированной его фракции – от 1,03 до 1,37 ммоль/л.

Для подтверждения гиперкальциемии требуются трехкратные измерения содержания кальция в крови. Редко встречаются больные с нормокальциемическим ГПТ.

Наряду с гиперкальциемией для ГПТ характерна гиперкальциурия более 10 ммоль/сут (400 мг/сут).

Важным диагностическим признаком при отсутствии почечной недостаточности является гипофосфатемия.

При ГПТ, особенно его костной форме, часто активность щелочной фосфатазы в крови повышена до 400-1500 ед. при норме 180-290 ед.

Показателем ускоренной костной резорбции при ГПТ служит повышенная экскреция оксипролина с мочой.

Биохимический маркер остеобластической функции – остеокальцин (гла-протеин), синтезируемый остеобластами, уровень которого значительно повышен при ГПТ до 10-50 нг/мл (норма 3,5-6,5 нг/мл).

Решающее значение для диагностики ГПТ имеет исследование содержания ПТГ в крови радиоиммунным методом, уровень которого при первичном ГПТ повышен в 5-10 раз выше верхней границы нормы.

Рентгенография костей.

Как ни разнообразны рентгенологические проявления гиперпаратиреоидной остеодистрофии, их можно разделить на 3 типа:

  • остеопоротический или остеомалятический, проявляющийся генерализованным диффузным остеопорозом;
  • классический, когда на фоне остеопороза имеются кисты, “опухоли”, деформации, субпериостальная костная резорбция (фиброзно-кистозный остеит);
  • педжетоидный, при котором компактный слой костей не истончен, а, наоборот, утолщен и не равномерен, при этом в костях черепа “ватный” рисунок.

Поражение почек при ГПТ характеризуется наличием рентгеноконтрастных камней, часто коралловидных. Для нефрокальциноза типична корзиноподобная ткань почки. Нефролитиаз и нефрокальциноз также выявляют и при ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек.

Для топической диагностики поражения ОЩЖ наиболее информативны УЗИ, радионуклидное сканирование, а также компьютерная томография ОЩЖ. Однако не всегда удается визуализировать аденому. При наличии убедительных клинических и лабораторных признаков ГПТ окончательный диагноз ставят при хирургической ревизии ОЩЖ (схема 15.1).

Лечение. Основным методом лечения первичного ГПТ является удаление одной или нескольких аденом, что позволяет при отсутствии тяжелой почечной патологии добиться выздоровления больного или значительно улучшить его состояние. Даже при гиперпаратиреоидном кризе показана экстренная операция.

При вторичном ГПТ операция рекомендуется только при выраженной почечной остеодистрофии с резким повышением ПТГ, появлением кальцификации мягких тканей.

При третичном ГПТ без выраженной почечной недостаточности также проводят хирургическое вмешательство.

При первичной гиперплазии ОЩЖ с клиникой выраженного ГПТ выполняют субтотальную или тотальную паратиреоидэктомию с последующей заместительной терапией препаратами кальция и активными метаболитами витамина D (см. схему 15.1).

При гиперпаратиреоидном кризе до операции необходимо внутривенно ввести изотонический раствор натрия хлорида (3-4 л), лазикс по 80-100 мг каждые 3 ч, сульфат магния. При отсутствии почечной недостаточности возможно введение 2,5% раствора цитрата натрия. Также имеется положительный опыт лечения острой гиперкальциемии внутривенным введением препаратов кальцитонина каждые 8 ч от 1 до 4 ЕД на 1 кг массы больного. Вводят глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона в сутки).

ГИПОПАРАТИРЕОЗ – синдром недостаточности ПТГ в организме, проявляющийся гипокальциемией, гиперфосфатемией и повышенной нервно-мышечной возбудимостью (тетанией). Гипопаратиреоз различного генеза встречается у 0,2-0,3% взрослого населения.

Классификация гипопаратиреоза.

По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют следующие формы:

  • послеоперационный (хирургические вмешательства на щитовидной и околощитовидной железах);
  • в результате повреждения ОЩЖ лучевыми, инфекционными факторами, при амилоидозе, кандидамикозе, кровоизлияниях в гормонально неактивную опухоль ОЩЖ;
  • идиопатический, чаще аутоиммунного генеза, как самостоятельное заболевание, так и в рамках синдрома полиэндокринной недостаточности;
  • псевдогипопаратиреоз, характеризующийся нечувствительностью тканей к ПТГ при нормальной или повышенной его секреции (сочетается с остеодистрофией, кальцификацией мягких тканей, нарушениями психики).

Патогенез. Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатурического действия ПТГ на почки, а также к гипокальциемии, обусловленной снижением не только всасывания кальция в кишечнике, но и его мобилизации из костей, а также недостаточной его реабсорбцией в почечных канальцах. В генезе гипокальциемии имеет значение уменьшение синтеза в почках активного метаболита витамина D – 1,25(OH)2D3 (1,25-дигидроксихолекальциферол), продукция которого зависит от ПТГ. Создание отрицательного кальциевого баланса и избытка фосфора в организме ведет к повышению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, что обусловливает повышенную судорожную активность.

Клиническая картина. Наиболее типичный признак болезни – тетанический симптомокомплекс, проявляющийся судорожными сокращениями скелетных и гладких мышц. Приступы тетании начинаются с парестезии, фибриллярных подергиваний мышц, переходящих в тетанические судороги, вовлекающие преимущественно симметричные группы сгибателей. Во время приступа характерны кисть в виде “руки акушера”, стопа с педальным спазмом в виде “конской стопы”. Судороги лицевой мускулатуры вызывают “сардоническую” улыбку, своеобразную форму рта (“рыбий” рот), наступает спазм жевательной мускулатуры (тризм). Судороги дыхательных мышц и диафрагмы могут затруднять дыхание.

Схема  15.1. Алгоритм диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза (ГПТ).

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рентгенография скелета

 

Лабораторные исследования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Остеопороз, фиброзно-кистозный остеит

 

Норма

 

 

Кровь: Ca↑, P↓,

щелочная фосфатаза↑;

Моча: Ca↑

 

Норма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Костная форма ГПТ

 

Висцеропатические формы ГПТ

 

Кровь: Ca2+ ↑, ПТГ ↑,

остеокальцин ↑

Моча: оксипролин ↑, цАМФ ↑

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Топическая диагностика: рентгенография пищевода, УЗИ, КТ, МРТ, термография, сканирование с таллием, технецием, ангиография, флебография с отбором проб крови для определения ПТГ, непрямая лимфография

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аденома

 

 

 

Гиперплазия околощитовидных желез

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Операция

 

Склерозирующая терапия под контролем УЗИ или КТ

 

Экстирпация 3 или всех околощитовидных желез с аутотрансплантацией 1/4 железы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение послеоперационной гипокальциемии, деформаций скелета и почечных нарушений: препараты кальция, активные метаболиты витамина D, ортопедическая коррекция, диуретики

                                           

 

В результате спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта возможны нарушения глотания, рвота, понос или запор.

Характерны вегетативные и нервно-психические нарушения: ощущение жара, озноба, потливость, головокружения, обмороки, неприятные ощущения в области сердца, иногда с картиной коронароспазма. Наблюдаются также эпилептиформные приступы, невроз, депрессия, бессонница.

При длительном течении могут возникнуть катаракта, нарушения формирования зубов у детей, кариес, дефекты эмали у взрослых.

Характерны трофические нарушения кожи и ее дериватов: сухость кожи, шелушение, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение.

Различают латентную и явную формы. Латентный гипопаратиреоз протекает без видимых внешних симптомов, и его выявляют на фоне провоцирующих факторов или специальным исследованием. Провоцирующими факторами могут быть стрессовые ситуации, инфекции, интоксикации, переохлаждение, обильные менструации, беременность, лактация.

Диагностика. При лабораторном исследовании обнаруживают гипокальциемию ниже 2,2 ммоль/л по общему кальцию и 1,03 ммоль/л по ионизированному кальцию, гиперфосфатемию, гипокальциурию. Характерно также снижение не только уровня ПТГ в крови, но и экскреции цАМФ с мочой. При рентгенологическом обследовании больных гипопаратиреозом часто фиксируют повышенную плотность костей, кальцинацию базальных ганглиев. На ЭКГ возможно удлинение интервала Q-Т. Выявление скрытых форм тетании и диагностика заболевания вне приступов могут проводиться (клинически) на основании характерных симптомов, связанных с повышением нервно-мышечной возбудимости.

Симптом Хвостека – сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва: симптом Хвостека I степени – сокращение всех мышц лица на стороне поколачивания; II степени – сокращение мышц в области крыльев носа и угла рта; III степени – сокращение мышц только в области угла рта.

Симптом Труссо – появление судорог в кисти (“рука акушера”) через 2-3 мин после сдавливания плеча жгутом или манжеткой для измерения АД до исчезновения пульса.

Следует помнить, что эти пробы неспецифичны и выявляют только повышенную судорожную готовность.

Повышенная нервно-мышечная возбудимость (спазмофилия) характерна для заболеваний, сопровождающихся уменьшением всасывания кальция в кишечнике (гиповитаминозы D, хронические энтериты, панкреатиты, спру, состояния после резекции тонкой кишки и желудка, а также относительный недостаток кальция и витамина D в питании беременных и лактирующих женщин в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта у них). При всех этих состояниях в отличие от гипопаратиреоза концентрация фосфора в крови понижена, активность щелочной фосфатазы повышена, в норме или слегка повышен уровень ПТГ, часто выявляют рентгенологические изменения скелета по типу остеомаляции.

При алкалозе, обусловленном рвотой, введением большого количества оснований и гипервентиляции, тетания возникает на фоне нормального содержания кальция в крови. Описана тетания на почве недостаточности магния, которая совершенно идентична по клинике гипокальциемической тетании, но характеризуется нормальным уровнем кальция и гипомагниемией. Наиболее часто эту патологию фиксируют у больных с тяжелыми расстройствами питания при хроническом алкоголизме, длительном парентеральном питании. Введение сульфата магния быстро купирует судорожный синдром.

ПСЕВДОГИПОПАРАТИРЕОЗ – группа редких наследственных заболеваний с клинико-лабораторными признаками недостаточности ОЩЖ (тетания, гипокальциемия, гиперфосфатемия), но с повышенным или нормальным содержанием ПТГ в крови. Для этих заболеваний характерны низкорослость, особенности развития скелета (остеодистрофия, укорочение конечностей, дефекты зубов и челюстей, метастатическая кальцификация мягких тканей, отставание в психическом развитии). Возникновение заболевания связано с нечувствительностью тканей (почек и костей) к экзогенному и эндогенному ПТГ при его повышенной или нормальной секреции и гиперплазии ОЩЖ.

Лечение паратиреоидной недостаточности сводится к повышению содержания кальция и снижению уровня неорганического фосфата в крови.

При приступе тетании внутривенно вводят соли кальция (10-50 мл 10% раствора кальция хлорида или глюконата кальция медленно, 2-3 раза в сутки с добавлением препаратов кальция внутрь и витамина D). Показан также паратиреоидин – экстракт ОЩЖ крупного рогатого скота в дозе 400-1000 ЕД (2-5 мл) внутримышечно 1 раз в сутки. При необходимости для плановой терапии его назначают не более 1-1,5 мес, так как эффективность терапии снижается из-за развития резистентности. В настоящее время ПТГ практически не используется. Для поддерживающей терапии в межприступный период основными препаратами являются различные формы витамина D и соли кальция. Среди препаратов кальция предпочтительны карбонат кальция, а также комбинированные растворимые соли кальция в суточной дозе 1-2 г Са (элемента).

Препараты витамина D. Широко используется лечение 0,1% масляным раствором дигидротахистерола (тахистин, AT-10 в капсулах); 1 мл тахистина содержит 1 мг дигидротахистерола. При судорогах назначают 1-2 мг каждые 8 ч, для поддерживающей терапии достаточно 0,5-2 мг/сут (10-40 капель).

Можно рекомендовать витамин D2 (эргокальциферол) в спиртовом (200 000 МЕ/мл) и масляном (20 000; 50 000 и 200 000 МЕ/мл) растворах, который назначают по 200 000-400 000 ME в остром периоде и по 25 000-50 000 ME для поддерживающей терапии. Наиболее эффективны активные метаболиты витамина D3: 1-альфа OHD3 (оксидевит, ван-альфа, альфа-кальцидиол, альфа-D3-Teba) и 1,25 (ОН)2D3 (рокальтрол) в дозе 1-4 мкг в сутки.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!