• Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

Нарушения функций гипофиза

Размер гипофиза у взрослого человека составляет в среднем 10 х 3 х 6 мм, его масса – 0,5 г. Гипофиз находится на основании мозга в полости турецкого седла и отделяется от головного мозга частью твердой мозговой оболочки (диафрагма турецкого седла), через отверстие которой ножка гипофиза соединяет его с гипоталамусом.

Передняя доля гипофиза под влиянием гипоталамических нейропептидов и нейромедиаторов контролирует периферические железы путем секреции тройных гормонов: тиреотропного (ТТГ), адренокортикотропного (АКТГ), соматотропного (СТГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и пролактина.

Задняя доля, или нейрогипофиз, является производным нервной ткани и местом депонирования гипоталамических октапептидов (вазопрессина и окситоцина).

Клинические синдромы, связанные с поражением аденогипофиза, можно разделить на синдромы, обусловленные избытком тех или иных гормонов, а также их недостатком. Это разделение весьма искусственно, так как нередко избыток одних гормонов (например, пролактина) сочетается с недостатком других (например, гонадотропинов).

АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ – нейроэндокринные синдромы, возникающие вследствие избыточной продукции и/или повышенной биологической активности гормона роста (СТГ).

У детей и подростков избыток СТГ ведет преимущественно к патологическому увеличению линейного роста; у взрослых, поскольку после окостенения эпифизарных хрящей дальнейший рост невозможен, формируется акромегалия – непропорциональное периостальное увеличение костей скелета и спланхномегалия. Как при гигантизме, так и при акромегалии длительный избыток гормона не только изменяет внешность, но и вызывает нарушения обмена веществ.

Этиология и патогенез. По современным представлениям, под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды происходит мутация в гипофизарных соматотрофах и формируется, как правило, моноклональная опухоль из соматотрофов или пролактосоматотрофов гипофиза. При акромегалии и гигантизме в гипофизе чаще обнаруживают макроаденому, реже – микроаденому. Изолированная гиперплазия соматотрофов – редкость.

Все чаще в качестве причин развития акромегалии называют опухоли внегипофизарной локализации (бронхогенный рак, опухоль инсулярного аппарата, карциноид), продуцирующие соматолиберин и приводящие к формированию аденомы гипофиза с гиперпродукцией СТГ.

Клиническая картина. Акромегалия – редкое заболевание, поражающее преимущественно женщин 20-50 лет. Установить время заболевания часто удается, сопоставляя фотографии за последнее десятилетие. Клинические проявления можно разделить на следующие группы.

Прямое действие избытка СТГ на органы и ткани. При гигантизме характерно прогрессирующее патологическое увеличение линейного роста и при акромегалии – размеров кистей, стоп, носа, нижней челюсти, из-за чего больные вынуждены часто менять размер обуви, перчаток. Увеличение нижней челюсти ведет к изменению прикуса за счет расхождения межзубных промежутков, а укрупнение черт лица до неузнаваемости изменяет внешность.

Увеличение количества и повышение функциональной активности потовых желез вызывают значительную потливость. Активация и гипертрофия сальных желез, утолщение кожи придают ей характерный вид (плотная, со складками, жирная кожа). Накопление в дерме гиалуроновой кислоты усиливает ее отечность.

На коже появляется множество фибром, невусов, цвет кожи несколько темнеет.

Влияние СТГ на мышцы и внутренние органы на начальных этапах заболевания малозаметно, но по мере прогрессирования заболевания из-за пролиферации соединительной ткани и относительного отставания роста кровеносных сосудов от увеличения массы мышечные волокна дегенерируют. Возможны гипертрофия хрящевой ткани с артралгией, частое развитие синдрома запястного канала со сдавлением срединного нерва, осиплость голоса в связи с утолщением слизистых оболочек. Развивается миокардиодистрофия, связанная с увеличением размера миокардиальных волокон и интерстициальным фиброзом. Часто возникает синдром внезапной остановки дыхания во сне в результате относительной обструкции бронхиального дерева. Характерна артериальная гипертензия.

Синдром репродуктивных расстройств, обусловленный сопутствующей гиперпродукцией пролактина, характеризуется нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, а также галактореей и гипертрихозом у женщин, импотенцией у мужчин.

Синдром эндокринно-обменных расстройств. Наблюдаются нарушение толерантности к глюкозе и явный сахарный диабет, гиперфосфатемия и гиперкальциурия, повышение содержания в крови свободных жирных кислот и холестерина, диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, как правило, без нарушения функции

По мере прогрессирующего роста опухоли развивается клиническая картина гипоталамо-гипофизарной недостаточности, включающая формирование вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма. У подростков с гигантизмом часто отмечаются, несмотря на высокорослость, запаздывание пубертата и евнухоидные пропорции.

Синдром неврологических расстройств (хиазмальный синдром) включает битемпоральную гемианопсию (сужение полей зрения), отек и атрофию зрительного нерва. Компрессия гипоталамуса и нарушение ликвородинамики ведут к сонливости, иногда к полиурии. Возможны подъем температуры, эпилептиформный синдром, аносмия, птоз, диплопия, снижение не только чувствительности кожи лица, но и слуха.

Акромегалия и гигантизм – прогрессирующие заболевания, приводящие без лечения к инвалидизации больного, грубым соматическим расстройствам и гибели. Однако своевременное лечение способно приостановить дальнейший рост опухоли и изменить прогноз.

Выделяют доброкачественное, медленно прогрессирующее течение заболевания и злокачественное, с быстрым прогрессированием, стремительным ростом опухоли, ранним формированием хиазмального синдрома.

Ряд авторов выделяют особую “дезертирующую форму” акромегалии с периодами спонтанных ремиссий, обусловленных, вероятно, кровоизлиянием в опухоль.

Диагностика акромегалии при развернутых клинических проявлениях не представляет трудностей; ее подтверждают, определяя СТГ в сыворотке крови. Уровень гормона, как правило, повышен, хотя прямой корреляции между уровнем гормона и клиническим проявлением нет. У некоторых больных выявляют значительные колебания уровня СТГ в течение суток.

В тех случаях, когда нет повышения уровня СТГ, а клинически есть основания заподозрить акромегалию, проводят фармакологические пробы, из которых ранее наибольшее распространение имели пробы с глюкозой или инсулином.

Отсутствие подавления секреции гормона роста или даже парадоксальное увеличение при нагрузке глюкозой и стимуляции при введении инсулина характерно для акромегалии. В настоящее время также используют пробу с тиреолиберином, который в норме не влияет на секрецию СТГ, при активной акромегалии его выделение усиливается в ответ на введение тиреолиберина

Диагностическую ценность имеет также определение соматомедина-С (инсулиноподобного ростового фактора), уровень которого при акромегалии возрастает.

Неспецифическими биохимическими маркерами акромегалии и гигантизма являются обнаружение повышенного уровня фосфора и щелочной фосфатазы сыворотки крови.

С помощью рентгенокраниографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии уточняют размер опухоли и направление ее роста. Как правило, к моменту диагностики опухоль имеет достаточно крупные размеры.

Лечение. В настоящее время наиболее эффективно удаление аденомы гипофиза, продуцирующей СТГ, которое следует проводить как можно раньше. Особенно показано удаление небольших эндоселлярных аденом через трансназальный доступ с минимальной травматизацией окружающих тканей. При удалении большой опухоли, приводящей к формированию хиазмального синдрома, рекомендуется трансфронтальный доступ, но после операции неизбежно формирование гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

В настоящее время дистанционную лучевую терапию проводили при наличии противопоказаний к операции или при рецидиве после оперативного вмешательства. Наиболее эффективна протонотерапия.

Однако протонотерапию применяют при небольших интраселлярных аденомах, при показателях СТГ, равных или несколько меньших чем 20 нг/мл. Доза облучения 45-100 Гр (в зависимости от степени гормональной активности аденомы).

Телегамматерапия также по-прежнему остается в арсенале врачебных воздействий.

Сфера применения радионуклидов и криодеструкции жидким азотом суживается.

Несмотря на несомненную эффективность стимуляторов допаминергических рецепторов (парлодела и его аналогов, уменьшающих продукцию СТГ), большие дозы препарата, требующиеся для лечения (порядка 20-30 мг/сут), и необходимость его пожизненного использования ограничивают сферу применения парлодела предоперационной подготовкой, случаями рецидива заболевания после операции и облучения, а также медленно прогрессирующим течением заболевания у людей пожилого возраста (встречается редко).

Пролонгированные препараты соматостатина (наиболее известен октреоид) имеют те же показания, что и парлодел.

БОЛЕЗНЬ КУШИНГА – гиперкортицизм, обусловленный нарушением гипоталамо-гипофизарной регуляции функции коры надпочечников с развитием ее гиперплазии и усиления биосинтеза гормонов. Редкое заболевание, регистрирующееся с частотой 2 случая на 1 млн. населения в год.

Этиология и патогенез. При патологоанатомическом исследовании органические изменения в гипоталамической области у лиц, страдавших гиперкортицизмом гироталамического генеза, практически отсутствуют, поэтому можно думать о функциональных гипоталамических нарушениях. В гипофизе в 90% случаев выявляют аденомы из кортикотрофов, реже – их гиперплазию.

При болезни Кушинга стойкая гиперсекреция кортикостероидов не блокирует избыточного выделения гипофизом АКТГ, так как снижена чувствительность гипофиза к ингибирующему действию кортизола. При синдроме Кушинга, вызванном кортикостеромой, чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию кортизола сохранена, вследствие чего секреция АКТГ снижается и второй надпочечник атрофируется.

Болезнь Кушинга чаще развивается у женщин в 20-40 лет, но наблюдается и у мужчин, и у детей, а также в более старшем возрасте. К числу провоцирующих факторов относят стрессорные воздействия, травмы черепа, нейроинфекции, изменение функциональной активности гипоталамических центров во время беременности и родов, в климактерическом периоде.

В основе болезни Кушинга лежит нарушение функционирования механизма обратной связи по оси кортиколиберин – АКТГ – надпочечники; предполагаются снижение дофаминергической активности и повышение тонуса серотонинергической системы гипоталамуса.

Связанное с нарушением нормального ритма секреции АКТГ стойкое повышение уровня кортизола, надпочечниковых андрогенов и в меньшей степени альдостерона ведет к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма (см. Болезни надпочечников). При этом продукция других гипофизарных гормонов, за исключением пролактина, нередко снижается.

Лечение. В настоящее время все чаще прибегают к трансназальному, транссфеноидальному удалению кортикотропиномы гипофиза. Тяжесть состояния больных требует традиционной предоперационной подготовки, включающей в первую очередь ингибиторы стероидогенеза.

До удаления следует подтвердить наличие аденомы, чтобы не подвергать больного с гиперплазией кортикотрофов напрасному оперативному вмешательству. Для топической диагностики кортикотропиномы необходима высокоразрешающая КТ или МРТ гипофиза.

Иногда единственным информативным методом топической диагностики является катетеризация гипофизарных вен с селективным забором крови на АКТГ. В том случае, если наличие микроаденомы гипофиза не доказано, используют следующие схемы лечения болезни Кушинга. При легкой форме проводят дистанционную лучевую терапию – телегамматерапию в дозе 45-60 Гр (40-60 Дж/кг) или облучение протоновым пучком однократно в дозе 60-90 Гр (60-90 Дж/кг), дополнительно ингибиторы стероидогенеза

При средней степени тяжести выполняют комбинированную терапию: первый этап – односторонняя адреналэктомия, при отсутствии асимметрии надпочечников – правосторонняя; второй этап – дистанционная лучевая терапия. Эти методы дополняют приемом ингибиторов стероидогенеза.

При тяжелой форме, как правило, проводят поэтапную двустороннюю адреналэктомию в комбинации с лучевой терапией на гипофиз, в предоперационном периоде – ингибиторы стероидогенеза.

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ СИНДРОМ, или гиперпролактинемический гипогонадизм, – симптомокомплекс, развивающийся у женщин и мужчин вследствие длительной повышенной секреции гормона гипофиза пролактина и наиболее полно проявляющийся у женщин патологической галактореей, нарушением менструального цикла (аменореей), у мужчин – снижением потенции, олигоспермией и крайне редко – гинекомастией и галактореей.

Существует физиологическая гиперпролактинемия при беременности и лактации; кроме того, известен ряд заболеваний и состояний, при которых повышается уровень пролактина. Однократное обнаружение в крови повышенного уровня пролактина еще не означает установление диагноза. Необходимы сопоставление с клинической картиной и проведение функциональных проб.

Наиболее изучены клинические проявления патологической гиперпролактинемии у женщин. Синдром персистирующей галактореи-аменореи называют еще гиперпролактинемическим гипогонадизмом, гиперпролактинемической дисфункцией яичников (синдром Чиари-Фромеля).

Этиология и патогенез. Концепция первичного гипоталамического генеза предполагает, что снижение или отсутствие ингибирующего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина приводит сначала к гиперплазии пролактотрофов, а затем – к формированию микро- и макропролактином гипофиза. Согласно другой концепции, спонтанная мутация в пролактотрофах способствует формированию аденомы из этих клеток.

Размер пролактином варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. В 1/3 случаев пролактиномы относятся к микроаденомам, а в 2/3 случаев – к макроаденомам. Микроаденомы встречаются преимущественно у женщин, а макроаденомы с одинаковой частотой возникают и у мужчин.

Изолированная гиперплазия пролактотрофов чаще возникает при лечении эстрогенами, повреждении ножки гипофиза, супраселлярных опухолях. Все чаще описывают случаи лимфоцитарного аутоиммунного гипофизита с развитием гиперпролактинемии.

Клиническая картина. Женщины обращаются к врачу обычно по поводу нарушения менструального цикла (олигоменорея-аменорея) и бесплодия. Примерно у каждой пятой больной появление (менархе) и установление менструаций несколько запаздывает. В дальнейшем менструальный цикл нарушается при хронических стрессовых ситуациях (экзаменационная сессия, длительные заболевания, конфликты). Развитие аменореи часто совпадает по времени с началом половой жизни, отменой ранее использовавшихся пероральных контрацептивов, беременностью, родами, введением внутриматочных контрацептивов или оперативным вмешательством. Галакторея бывает первым симптомом гиперпролактинемии не более чем у 20% больных.

Мужчины с гиперпролактинемией обращаются к врачу, как правило, в связи с импотенцией и снижением либидо. Гинекомастия и галакторея у них крайне редки. Основной причиной гиперпролактинемии у мужчин являются макроаденомы гипофиза, вследствие чего в клинической картине заболевания преобладают симптомы выпадения тропных гормонов гипофиза и симптомы роста внутричерепной опухоли. Головная боль и нарушение зрительных функций наблюдаются у 68% мужчин с пролактиномами, импотенция – у 90%, ожирение – у 34%, галакторея – лишь у 12%, а гинекомастия – у 2% больных.

При гинекологическом осмотре выявляют гипоплазию матки, отсутствие симптома “зрачка” и симптома “натяжения” слизи. У заболевших в допубертатном периоде могут отмечаться гипоплазия клитора и малых половых губ.

Медикаментозная гиперпролактинемия длительное время протекает бессимптомно, но возможно развитие галактореи и аменореи. К числу медикаментов, вызывающих галакторею, относят резерпин, допегит, церукал, циметидин, элениум и др.

При первичном гипотиреозе клинические проявления гиперпролактинемии могут быть различными в зависимости от времени возникновения гипотиреоза. Если первичный гипотиреоз развивается в допубертатном периоде, то у девочек возможны преждевременное половое созревание, галакторея, менометроррагия. Первичный гипотиреоз в зрелом возрасте влечет за собой нарушение менструального цикла вплоть до аменореи. Галакторея обычно выражена больше у молодых женщин.

Гиперпролактинемию обнаруживают у 30-60% больных с синдромом полисклеротических яичников, при этом галакторея может отсутствовать. При дисфункции коры надпочечников галакторея наблюдается редко, обычно выявляют лишь транзиторную гиперпролактинемию.

Диагностика.

Лабораторно-инструментальное обследование состоит из 4 этапов.

  • Подтверждение наличия гиперпролактинемии определением сывороточного уровня пролактина.
  • Уточнение состояния аденогипофиза и гипоталамуса (рентгенография черепа, политомография турецкого седла, компьютерная томография головы, при необходимости МРТ).
  • Исключение симптоматических форм (определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома Штейна-Левенталя, печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний).
  • Уточнение состояния различных органов и систем на фоне хронической гиперпролактинемии (уровень гонадотропинов, эстрогенов, состояние углеводного и жирового обмена, остеопороз).

Если диагностика типичных форм на сегодняшний день представляется довольно простой, то дифференциальная диагностика различных стертых форм достаточно сложна и должна проводиться в условиях специализированного стационара.

Умеренное повышение сывороточного уровня пролактина чаще всего встречается при идиопатических формах. Значительно повышен уровень гормона при пролактиномах. Принято считать, что содержание пролактина более 200 мкг/л достоверно указывает на наличие пролактиномы даже при рентгенологически интактном седле (норма для женщин 20 мкг/л; значения даны в системе СИ. Подробнее см. табл. 15.1.).

Предложен ряд тестов, позволяющих изучать секрецию пролактина в условиях стимуляции: с тиреолиберином, хлорпромазином, инсулином, сульпиридом, циметидином, домперидоном, церукалом.

Лечение. Медикаментозная терапия, бесспорно, занимает основное место в лечении всех форм гиперпролактинемии гипоталамо-гипофизарного генеза.

Основным препаратом является полусинтетический алкалоид спорыньи бромэргокриптин (парлодел, абергин), а также близкие по структуре лисенил и метэрголин. При идиопатической галакторее лечение парлоделом позволяет вернуть способность к деторождению, нормализовать менструальныи цикл, устранить связанные с гиперпролактинемией сосудистые, эндокринно-обменные и эмоционально-личностные нарушения.

Парлодел применяют по схеме, начиная с 1,25 мг (1/2 таблетки) 1-3 раза в день во время еды, с дальнейшим увеличением дозы до 2,5 мг (1 таблетка) 2-4 раза в день. Однократная доза парлодела ингибирует секрецию пролактина в среднем на 12 ч. Препарат снижает уровень пролактина до нормы, уменьшает галакторею, восстанавливает двухфазный менструальный цикл. Овуляция наступает на 4-8-й неделе лечения, фертильность восстанавливается у 75-90% больных. На фоне лечения у большинства больных снижается масса тела, реже беспокоит головная боль, некоторые отмечают не только уменьшение сексуальных расстройств, но и улучшение эмоционального фона.

Переносимость препарата хорошая. Побочные явления – гипотензивный эффект, тошнота, запор, ощущение заложенности носа, головокружение – во время лечения значительно уменьшаются или прекращаются, иногда требуется временно уменьшить дозу.

Рефрактерность к препарату, т.е. отсутствие снижения уровня пролактина, чрезвычайно редка.

В том случае, если лечение парлоделом, нормализуя уровень пролактина, не сопровождается овуляцией, назначают комбинированное лечение в сочетании с гонадотропинами, кломифеном, тиреоидными гормонами.

При аденомах медикаментозная терапия дополняется или конкурирует с нейрохирургическим вмешательством или дистанционной лучевой терапией.

При микроаденомах рекомендуются лечение парлоделом, протонотерапия, микрохирургическое удаление при непереносимости препарата или нечувствительности к нему. При тенденции к быстрому росту предпочтение отдают нейрохирургическому вмешательству. При этом предоперационное лечение парлоделом в случаях инвазивного роста неоперабельной опухоли может уменьшить инвазию и сделать опухоль операбельной.

Как правило, даже после оперативного вмешательства больной с микроаденомой требуется длительная терапия парлоделом. Высокая антимитотическая активность парлодела при этих опухолях способствует замедлению роста, уменьшению клеточного объема и фиброзу пролактином.

СИНДРОМ СИММОНДСА (кахексия гипофизарная, пангипопитуитаризм) обусловлен снижением продукции всех тропных гормонов гипофиза. Для развития частичной гормональной недостаточности должно быть поражено 60-70% передней доли, а при поражении 90% формируется пангипопитуитаризм.

Этиология и патогенез. К недостаточности продукции тропных гормонов ведут коллагенозы, опухолевые и системные поражения гипофиза, аутоиммунный гипофизит, хронические специфические инфекции, геморрагии, эмболии. Возможно снижение продукции ряда тропных гормонов при первичном пустом турецком седле (врожденный дефект диафрагмы с инвагинацией мягких оболочек). Гипофизарная недостаточность может быть также исходом оперативных или лучевых воздействий на гипофиз, метастазов или апоплексии гипофиза, особенно при различных сосудистых заболеваниях.

Клиническая картина. Независимо от причин развития гипопитуитаризма в основе его клинических проявлений лежит снижение продукции тропных гормонов гипофиза, что сопровождается симптомами вторичного гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма.

Задняя доля, как правило, не вовлекается в патологический процесс, и лишь в редких случаях возможно сочетание пангипопитуитаризма и несахарного диабета. Иногда несахарный диабет выявляют в процессе заместительной терапии глюкокортикоидами по поводу вторичного гипокортицизма.

Клинические проявления вариабельны и зависят от степени выпадения тех или иных тропных гормонов.

Заболевание наблюдается у женщин молодого и среднего возраста (20-40 лет), но известны казуистические случаи развития его у подростков и женщин пожилого возраста, редко у мужчин. Заболевание развивается медленно. Наиболее характерна немотивированная слабость. У женщин менструации скудные, редкие или вовсе отсутствуют. Масса тела уменьшается. Характерно изменение внешности: истонченная, мумифицированная, сухая, сморщенная кожа (как папиросная бумага) алебастрово-белого или воскового цвета, со сниженной сальностью и потоотделением, депигментация сосков и промежности, ломкие, “непослушные”, сухие волосы. Разрушенные зубы, ломкие ногти заметно старят больных. При осмотре волосы на лобке и под мышками отсутствуют. Больные разговаривают тихим, глухим голосом, их беспокоят головокружение, частые обморочные состояния, утрачивается половое влечение, снижается потенция. Наружные и внутренние половые органы постепенно атрофируются. У женщин молочные железы уменьшены. При развитии заболевания после родов выявляют агалактию, при этом менструации не возобновляются. В редких случаях затяжного и стертого течения болезни менструальный цикл хотя и нарушается, но сохраняется, и даже возможна беременность. У мужчин исчезают вторичные половые признаки (половое, подмышечное оволосение, усы, борода), атрофируются яички, предстательная железа, семенные пузырьки, половой член, возникает олиго- или азооспермия.

Снижение продукции СТГ с его универсальным влиянием на белковый синтез приводит к прогрессирующей атрофии гладкой и скелетной мускулатуры и внутренних органов.

Дефект синтеза пролактина приводит к агалактии. Сочетание гиперпролактинемии и гипопитуитаризма возможно при разрыве ножки гипофиза (синдром изолированного гипофиза), бурном росте опухоли, гипоталамических поражениях.

Из-за гипотиреоза возникают зябкость, сонливость, вялость, адинамия, снижается умственная и физическая активность. Сердечные сокращения более редки, тоны сердца становятся глухими, АД снижается.

Из-за гипокортицизма развиваются диспепсические расстройства: снижение аппетита вплоть до полной анорексии, тошнота, рвота, абдоминальные боли. Характерны атония ЖКТ и атрофические процессы в слизистой оболочке с уменьшением желудочно-кишечной и панкреатической секреции.

Снижение уровня половых гормонов вызывает остеопороз.

Психические нарушения наблюдаются при всех вариантах гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Характерны безучастность к окружающему, амнезия, депрессия и другие психические отклонения вплоть до галлюцинаторно-параноидного психоза. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность на фоне опухоли гипофиза или гипоталамуса сочетается с рядом офтальмологических, рентгенологических и неврологических симптомов повышения внутричерепного давления: головная боль, снижение остроты и ограничение полей зрения.

Течение заболевания различное. У больных с кахексией и преобладанием симптомов гипокортицизма быстро прогрессируют все симптомы, приводящие без лечения к летальному исходу. Однако чаще заболевание развивается исподволь, постепенно, иногда оставаясь недиагностированным в течение многих лет.

Диагностика. Заболевание не диагностируется своевременно обычно при вялом течении заболевания, хотя отсутствие лактации после родов, осложненных кровотечением, длительное снижение трудоспособности и нарушение менструальной функции должны наводить на мысль о гипопитуитаризме. Диагноз верифицируют снижением в крови тропных гормонов (АКТГ, ТТГ, СТГ, ЛГ, ФСГ). Для уточнения резервов гипофизарных гормонов показаны стимулирующие тесты, но следует помнить, что традиционный тест с инсулиновой гипогликемией опасен и предпочтительнее тест с рилизинг-гормонами.

Исходный уровень кортизола и 17-ОКС в крови и моче обычно снижен. При введении АКТГ содержание кортикостероидов возрастает в отличие от больных с болезнью Аддисона, т.е. с первичным гипокортицизмом. Однако при длительном заболевании реактивность надпочечников постепенно снижается.

О наличии гипогонадизма у женщин свидетельствует снижение уровня эстрогенов, а у мужчин – тестостерона в крови и моче.

Уменьшение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, а также ТТГ указывает на вторичный характер гипотиреоза, что подтверждается повышением уровня тиреоидных гормонов в крови после введения тиреотропного гормона.

Лечение. Опухоль, вызывающая деструкцию в гипофизе и гипоталамусе, подлежит радикальному лечению (хирургическое, лучевое, введение радиоактивного иттрия, криодеструкция). При заболеваниях, вызываемых острой или хронической инфекцией, эффективны специальные или противовоспалительные средства.

В заместительной терапии используют преимущественно препараты периферических эндокринных желез и, реже, недостающих тропных гормонов аденогипофиза. Независимо от природы заболевания при всех формах органического гипопитуитаризма лечение должно быть систематическим, почти всегда пожизненным.

Лечение начинают обычно с препаратов коры надпочечников. Для устранения гипокортицизма показаны пероральные препараты, но в тяжелых случаях – парентеральные. Используют кортизон (75-25 мг/сут), или гидрокортизон (50-200 мг/сут), или преднизолон (15-5 мг/сут). Минералокортикоиды назначают дополнительно при необходимости (дезоксикортикостерона ацетат, обычно в виде сублингвальных таблеток по 5 мг 1-2 раза в день). В последние годы более эффективен пероральный минералокортикоидный препарат “кортинеф” (0,0001 г) по 1/4-1 таблетке ежедневно. При физических перегрузках, инфекциях, травмах и других стрессах дозу кортикостероидов следует увеличивать. Через 10-15 дней лечения глюкокортикоидами добавляют синтетический кортикотропин с укороченной полипептидной цепью – синактен-депо для парентерального введения в дозе 1 мл (100 ЕД) 1-2 раза в неделю.

Недостаточность половых желез компенсируется у женщин эстрогенами и прогестинами, а у мужчин – препаратами андрогенного действия. При необходимости восстановления фертильности после предварительного лечения половыми гормонами и уменьшения атрофических процессов в половых органах циклично назначают гонадотропины. Человеческий менопаузный гонадотропин с преимущественно фолликулостимулирующим действием (хумегон или пергонал) от 75 до 300 ЕД вводят внутримышечно в течение 10 дней под контролем содержания эстрогенов; затем на 14-й, 16-й и 18-й день цикла – внутримышечно хорионический гонадотропин (ХГ) с лютеинизирующим действием в дозе от 4500 до 10 000 ЕД и более. Помимо специфического влияния на половой аппарат, половые гормоны оказывают положительный трофический и анаболический эффект. У мужчин с заместительной целью применяют тестостерона пропионат по 25 мг 2-3 раза в неделю внутримышечно или препараты пролонгированного действия: тестенат (10%-ный раствор по 1 мл каждые 10-15 дней), сустанон-250 (по 1 мл 1 раз в 3-4 нед). Заместительную терапию андрогенами в молодом возрасте чередуют с введением хорионического гонадотропина (профази) по 500-1500 ЕД внутримышечно 2-3 раза в неделю в течение 13-15 нед в сочетании с пергоналом (75-150 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю).

Препараты тиреоидных гормонов назначают через несколько дней после начала кортикостероидной терапии, поскольку усиление обменных процессов усугубляет гипокортицизм. В последние годы рекомендуются преимущественно синтетические препараты тироксина, начиная с дозы 25 мкг в сутки. Осторожность при введении тиреоидных препаратов определяется не только гипокортицизмом, но и повышенной чувствительностью миокарда больных гипотиреозом к тиреоидным гормонам.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ДЕФИЦИТ АКТГ – редкое заболевание гипоталамо-гипофизарной системы, которое может быть обусловлено торможением секреции АКТГ вследствие длительного лечения препаратами глюкокортикоидов в терапевтических дозах, но существует и спонтанная (идиопатическая) форма.

Этиология и патогенез. Недостаточность секреции АКТГ наблюдается на ранних стадиях развития опухолей гипофиза, при которых возможно первоначальное изолированное выпадение секреции одного тропного гормона в связи с различным распределением отдельных клеточных групп внутри ткани гипофиза.

При назначении глюкокортикоидов секреция АКТГ достаточно быстро уменьшается, однако полное восстановление нарушенных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники нередко наступает спустя полгода – год после проведения глюкокортикоидной терапии.

Происхождение спонтанной (идиопатической) формы изолированной недостаточности АКТГ остается неясным.

Можно предположить возможность гипоталамических и гипофизарных нарушений. Гипоталамическая форма может быть связана с дефицитом продукции эндогенного кортиколиберина. В последнее время для ее выявления рекомендуется тест со стимуляцией синтетическим кортиколиберином. Гипофизарный вариант болезни может быть обусловлен аутоиммунным процессом, направленным против кортикотрофов гипофиза. Отмечена частая зависимость между появлением болезни и родами, что ряд авторов связывают с развитием послеродового лимфоцитарного гипофизита. У ряда больных это иммунологически было подтверждено наличием в крови антикортикотрофных антител.

Клиническая картина. Имеются черты сходства с болезнью Аддисона, но вследствие резкого снижения секреции АКТГ и, возможно, других гормонов с меланостимулирующей активностью вместо гиперпигментации развивается даже гипопигментация, а инсоляция приводит только к эритеме.

У этих больных стресс также может способствовать развитию тяжелой надпочечниковой недостаточности, а повышенная чувствительность к эндогенному инсулину осложняется частой гипогликемией.

Диагностика. Характерно значительное снижение в крови уровня АКТГ, кортизола, 17-ОКС при нормальном или слегка сниженном уровне альдостерона.

Лечение. Назначают глюкокортикоиды и препараты АКТГ.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ ДЕФИЦИТ ГОНАДОТРОПИНОВ. Гипогонадотропный, или вторичный, гипогонадизм развивается вследствие недостаточной стимуляции яичников или яичек гонадотропными гормонами гипофиза.

Снижение или неадекватная секреция этих гормонов гипофизом наблюдается при поражении гонадотрофов гипофиза или при снижении стимуляции гонадотрофов люлиберином гипоталамуса, т.е. вторичная гипофункция яичников может быть гипофизарного генеза, гипоталамического и чаще смешанного – гипоталамо-гипофизирного, при этом возможны как функциональные, так и органические повреждения.

Частота заболевания невелика. Чаше страдают женщины молодого возраста, в семейном анамнезе которых нередки родственницы с нарушениями в репродуктивной сфере.

Снижение уровня гонадотропинов может быть связано с расстройством обмена биогенных аминов в центральной нервной системе или избытком ингибинов, изолированных из фолликулярной жидкости и гранулезных клеток, которые тормозят на уровне гипофиза синтез и секрецию ФСГ, а на уровне гипоталамуса – секрецию люлиберина. Врожденное недоразвитие обонятельных долей, аносмия и гипогонадизм имеют наследственную природу. Известны казуистические случаи изолированного дефицита только ФСГ. Предполагается, что при этом имеется мутация гена, обеспечивающего биосинтез ФСГ.

Клиническая картина. Характерны первичная или вторичная аменорея и бесплодие. Соматических аномалий не выявляют. Рост больных средний или высокий. Телосложение женское, редко с евнухоидными пропорциями. Наружные половые органы нормального строения, иногда с признаками гипоплазии. Матка и яичники уменьшены. Вторичные половые признаки хорошо развиты. Редко наблюдается гипоплазия молочных желез. Масса тела чаще нормальная.

Особенности течения заболевания обусловлены в основном временем выключения гонадотропной функции гипофиза и выраженностью гипогонадизма. При допубертатном варианте симптомы гипогонадизма наиболее выражены, вплоть до евнухоидизма, отсутствия развития вторичных половых признаков, явлений остеопороза. При позднем проявлении заболевания степень гипоэстрогении и клинические симптомы, как правило, выражены слабо. Эти различия во многом определяют лечебную тактику и прогноз заболевания.

Диагностика. Клинически определяют аменорею у женщин репродуктивного возраста. По тестам функциональной диагностики обнаруживают ановуляцию и гипоэстрогению, отрицательную прогестероновую пробу и положительные пробы на стимуляцию яичников человеческим менопаузным гонадотропином, хорионическим гонадотропином, кломифеном, люлиберином, а также снижение уровня эстрадиола с одновременным снижением содержания ЛГ и ФСГ на фоне нормального уровня пролактина Большое значение имеет также лапароскопия с биопсией овариальной ткани и ее морфологическим исследованием.

На рентгенограмме черепа патологии либо не выявляют, либо обнаруживают признаки повышения внутричерепного давления и явления эндокраниоза в виде участков обызвествления твердой мозговой оболочки в лобно-теменном отделе и позади спинки турецкого седла и выпрямленность его спинки (“ювенилизация”).

Проба с половым хроматином положительная. Кариотип 46 XX.

Лечение. Главной целью можно считать стимуляцию гипоталамо-гипофизарной системы для активизации гонадотропной функции. Практически начинают с оценки степени эндогенной эстрогенизации и проводят прогестероновую пробу. Назначают прогестерон 1% по 1 мл внутримышечно в течение 6 дней. Последующая менструальноподобная реакция свидетельствует о достаточном уровне эстрадиола в организме и возможности применения клостилбегита.

Гестагены в качестве монотерапии при вторичном гипогонадизме, как правило, неэффективны. Синтетические эстрогенгестагенные препараты при положительной прогестероновой пробе с расчетом на ребаунд-эффект также не приводят к восстановлению овуляторной функции яичников. Терапия этими препаратами показана при отрицательной прогестероновой пробе лишь для подготовки рецепторов эндометрия и гипоталамо-гипофизарной системы. Для эстрогенной подготовки рецепторного аппарата можно использовать эстрогенные препараты, например микрофоллин по 0,05 мг (можно по 1/2-1 таблетке в день) с 5-го по 25-й день менструального цикла. Обычно проводят 3-6 курсов такой терапии, после чего можно переходить на стимулирующую терапию.

В качестве стимулирующей терапии чаще всего рекомендуют клостилбегит в дозе 50-150 мг/сут в течение 5-7 дней начиная с 5-го дня индуцированного цикла. Восстановление двухфазной базальной температуры свидетельствует о положительном эффекте.

Появление менструальноподобной реакции на фоне однофазной температуры говорит о частичном эффекте, который в данном случае можно усилить дополнительным введением хорионического гонадотропина в дозе 3000-9000 ЕД внутримышечно в период предполагаемой овуляции на 14-й и 16-й день цикла. Лечение продолжают до получения полноценных двухфазных циклов (подряд можно проводить до 6 курсов). При достижении эффекта лечение отменяют и контролируют его сохранение по ректальной температуре. В случае рецидива лечение следует повторить.

Возможно применение менопаузного человеческого гонадотропина или его аналогов (пергонал, хумегон), при использовании которых в ряде случаев возможна гиперстимуляция яичников. Поэтому лечение начинают с минимальных доз и контролируют его гормональными исследованиями и УЗИ яичников. Эффективность стимуляции овуляции достигает 70-90%, восстановление фертильности – 30-60%. Возможно наступление беременности.

Перспективно лечение гипоталамических форм люлиберином.

Обычно вводят 50-100 мкг препарата внутримышечно или внутривенно. Возможен также интраназальный путь введения или введение с помощью насоса “цикломат” для автоматического пульсирующего введения люлиберина внутривенно или подкожно через постоянный катетер.

ГИПОФИЗАРНЫЙ НАНИЗМ – резкое отставание в росте и физическом развитии, связанное с абсолютным или относительным дефицитом СТГ при патологии гипофиза, нарушениях не только биосинтеза гормона роста (гипофизарный нанизм), но и гипоталамической регуляции функции гипофиза (церебрально-гипофизарный, гипоталамо-гипофизарный нанизм), а также тканевой чувствительности к гормону роста в связи с недостаточностью инсулиноподобных ростовых факторов (ИРФ), особенно I типа (соматомединов) и тканевых рецепторов к СТГ.

У большинства больных нарушается секреция и других гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ, ТТГ), что проявляется различными сочетаниями эндокринной и обменной патологии (пангипопитуитарный нанизм).

Гипосоматотропный нанизм встречается с частотой 1:30 000 жителей. Разницы в заболеваемости мужчин и женщин не отмечено.

Этиология и патогенез. Большинство форм гипофизарного и гипоталамо-гипофизарного нанизма – генетические. Наиболее распространенная пангипопитуитарная карликовость наследуется по рецессивному типу. Первичными являются гипоталамические нарушения, а недостаточность гормонов передней доли гипофиза развивается вторично. Известны генетические формы нанизма с изолированным дефицитом СТГ. Генетический нанизм, обусловленный периферической тканевой нечувствительностью к гормону роста, связан с дефицитом соматомединов или дефектом рецепторов к СТГ. Так, описан вариант псевдогипофизарного нанизма с высоким уровнем СТГ и ИРФ-I; генез его связывают с дефектом рецепторов к ИРФ-I, что доказано резким снижением связывания кожных фибробластов с ИРФ-I.

Большую группу составляют больные нанизмом с органической патологией ЦНС, возникшей внутриутробно или в раннем детском возрасте. Возможны недоразвитие или отсутствие гипофиза, его дистония, кистозная дегенерация, атрофия при сдавлении опухолью (краниофарингиомой, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой), а также при травме ЦНС (внутриутробной, родовой или постнатальной), при многоплодной беременности или при родах в ягодичном, ножном предлежании либо в поперечном положении с поворотом на ножку. Кроме того, выявляют инфекционные и токсические повреждения гипофиза и гипоталамических центров.

Внутриутробные поражения плода могут привести к “нанизму с рождения” – так называемому церебральному примордиальному нанизму, при котором сочетаются микроцефалия с “нанизмом с рождения”. Кроме того, к примодиальному нанизму относят нанизм Сильвера с гемиасимметрией тела и высоким уровнем гонадотропинов.

Карликовость нередко сопровождает такие хронические заболевания, как гломерулонефрит, при котором гиперазотемия прямо влияет на печеночные клетки, снижая синтез соматомедина. Изменения внутренних органов при карликовости сводятся к истончению костей, задержке дифференцировки и окостенения скелета. Внутренние органы гипопластичны, мышцы и подкожная жировая клетчатка развиты слабо.

Клиническая картина. Основные проявления нанизма – резкое отставание в росте и физическом развитии. При генетической карликовости болеют дети одного поколения в семьях практически здоровых родителей. Обычно дети рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в развитии с 2-4-летнего возраста. Рост отстает от средней статистической нормы для данного пола, возраста популяции более чем на 2-3 средних квадратичных отклонения.

За год без лечения ребенок вырастает на 1,5-2,5 см. У нелеченых взрослых сохраняются детские пропорции тела. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая, иногда наблюдаются цианоз, “мраморность” кожи. У нелеченых больных рано появляются старообразность, истончение и морщинистость кожи (геродерма), что связано с недостаточностью анаболического действия СТГ и замедленной сменой клеточных генераций.

Распределение подкожной жировой клетчатки колеблется от истощения до ожирения с преимущественно поясным или “кушингоидным” отложением. Волосы могут быть как нормальными, так и сухими, тонкими, ломкими. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Мышечная система развита слабо. У большинства больных нанизмом при лабораторно-инструментальном исследовании выявляют неизмененные размеры турецкого седла, но седло часто сохраняет детскую форму (“стоячего овала”), имеет широкую (“ювенильную”) спинку. Увеличение турецкого седла у таких больных является признаком опухоли; участки обызвествления характерны для краниофарингиомы. Встречаются симптомы внутричерепной гипертензии: истончение костей свода черепа, усиление сосудистого рисунка, наличие пальцевых вдавлений.

На рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов определяется так называемый костный (рентгенологический) возраст, при этом для гипофизарного нанизма характерна значительная задержка окостенения. Кроме того, у отдельных больных формируется деструкция наиболее травмируемых при статической нагрузке участков скелета – головок бедренных костей с развитием асептических остеонекрозов по типу болезни Пертеса.

Диагностика. Для диагностики гипофизарного нанизма главным является изучение секреции гормона роста, его базального уровня, циркадного ритма, резервов в условиях стимуляции. У больных с гипофизарным нанизмом отмечается значительное снижение исходного уровня СТГ, при проведении стимулируюших проб прирост его не превышает 6 нг/мл.

Как правило, для уточнения диагноза необходимы 2-3 пробы. Наиболее изучены тесты с инсулином, аргинином, тиреолиберином, а также определение СТГ через 2 ч после наступления сна.

Низкорослость возникает также при первичном гипотиреозе, при раннем половом созревании и врожденной дисфункции коры надпочечников; на фоне тяжелых соматических заболеваний и сахарного диабета; при генетических остеоартропатиях. Существует и так называемая психосоциальная и семейная низкорослость. Важно, что при всех этих заболеваниях низкорослость не достигает той степени выраженности, как при гипофизарной карликовости, имеются признаки соответствующего заболевания и уровень СТГ в норме или повышен.

Лечение. При гипофизарном нанизме необходимо обеспечивать развитие в рамках физиологических возрастных параметров и возможно более длительно сохранять открытыми метаэпифизарные зоны роста в костях скелета. Гормональное лечение следует назначать только при доказанном дефиците соматотропного и других гормонов.

В связи с видовой специфичностью активен только гормон роста человека и приматов. Длительное время в клинике использовали препараты соматотропина человека из гипофизов людей, умерших от неинфекционных и неопухолевых заболеваний, а в настоящий момент – биосинтетический СТГ (хуматрон, сайзен, нордитропин и др.).

В допубертатном периоде доза соматотропина составляет 0,5 МЕ/кг в неделю, предпочтительнее режим ежедневных инъекций, после созревания – 1 МЕ/кг в неделю.

В начале лечения наиболее целесообразны дозы 0,1 МЕ/кг ежедневно или через день.

Назначают также анаболические стероиды, начиная с минимальных эффективных доз с постепенным повышением. Ориентировочные дозы распространенных анаболических препаратов: неробол (метандростенолон, дианабол) – 0,1-0,15 мг/кг в сутки перорально; нероболил (дураболин, феноболин, туринабол) и силаболин – 1 мг/кг в месяц внутримышечно, месячную дозу вводят за 2-3 приема соответственно через 15 или 10 дней; ретаболил (дека-дураболин) – 1 мг/кг в месяц внутримышечно. В физиологических дозах эти соединения существенно не влияют на состояние полового аппарата и дифференцировку костей скелета, что позволяет применять их длительно, пока наблюдается ростовой эффект (до 16-18 лет, а иногда и более длительно). При наличии признаков гипотиреоза одновременно показаны тиреоидные препараты, предпочтительно L-тироксин.

Коррекцию полового развития начинают в позднем пубертатном возрасте. Хорионический гонадотропин (профази) у мальчиков (не ранее 15-16 лет!) для ускорения полового развития и роста за счет анаболической активности собственных андрогенов вводят от 1000 до 1500 ЕД 1-2 раза в неделю внутримышечно курсами по 2 мес, не более 2-3 курсов в год.

Девочкам (старше 16 лет) начинают лечение малыми дозами эстрогенов. Имитируется нормальный половой цикл: лечение проводят в течение 3 нед каждого месяца с последующим перерывом.

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ – заболевание, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом вазопрессина или антидиуретического гормона (АДГ), а также резистентностью к нему органов-мишеней.

Гипофизарный несахарный диабет характеризуется выделением большого количества разведенной мочи, повышением осмолярности плазмы, жаждой и компенсаторным потреблением большого количества жидкости. Введение вазопрессина значительно повышает осмолярность мочи.

Заболевание вызывается недостаточностью вазопрессина, усиливающего реабсорбцию воды в собирательных трубочках.

Этиология и патогенез. Причинами несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и другие поражения различных участков гипоталамо-гипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя доля гипофиза). Однако у 60-70% больных этиология заболевания остается неизвестной – “идиопатический” несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выделить редкие наследственные, наблюдаемые иногда в трех, пяти и даже десяти последующих поколениях. Тип наследования аутосомно-доминантный с различной выраженностью проявления. Болеют идиопатическим диабетом одинаково часто и женщины, и мужчины.

Известен наследственный синдром сочетания несахарного диабета с сахарным, атрофией зрительных нервов, глухотой и атонией мочевого пузыря (DIDMOAD-синдром).

Указанный генетический синдром может быть полным (имеются все проявления) и неполным (например, сочетание сахарного и несахарного диабета и глухоты без остальной симптоматики).

Клиническая картина. Несахарный диабет – относительно редкое эндокринное заболевание, возникающее в равной мере у лиц обоего пола, чаще всего в возрасте 20-40 лет. Известны случаи заболевания в любом возрасте. Врожденные формы могут быть у детей с первых месяцев жизни, но иногда их выявляют значительно позднее.

Синдром DIDMOAD обычно диагностируют в детском возрасте, но известны случаи установления этого диагноза в постпубертатном периоде и в возрасте 20-30 лет.

Тяжесть заболевания, т.е. выраженность полиурии и полидипсии, зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При неполном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива. Выявляют эти формы иногда в условиях питьевой депривации (походы, экспедиции) или после приема глюкокортикоидов.

Беременность нередко провоцирует выявление ранее существовавшего несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных препаратах.

Количество выпиваемой жидкости колеблется обычно от 3 до 18 л. У детей учащенное ночное мочеиспускание (никтурия) может быть начальным признаком болезни. Выделяемая моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, относительная плотность всех порций очень низкая – 1,000-1,005. Количество выделяемой мочи может достигать 15-18 л.

Полиурии и полидипсии сопутствует физическая и психическая астенизация. Аппетит обычно снижен, и больные худеют, иногда при первичных, гипоталамических нарушениях, наоборот, развивается ожирение.

Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы возникают постепенно и нарастают по интенсивности. Течение хроническое.

У больных нарушаются желудочная секреция, желчеобразование и моторика желудочно-кишечного тракта, появляется запор. В связи с хронической водной перегрузкой желудок нередко растягивается и опускается. Отмечают сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитии.

При достаточном поступлении жидкости в организм сердечно-сосудистая система обычно не страдает (хотя имеется склонность к гипотонии), но по мере нарастания дегидратации в случае, когда теряемая с мочой жидкость не восполняется (снижение чувствительности центра “жажды”, отсутствие воды, проведение дегидратационного теста с “сухоедением”), развиваются симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, тахикардия, гипотензия, коллапс. По мере нарастания обезвоженности появляются также головная боль, тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию), лихорадка, сгущение крови с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота, судороги, психомоторное возбуждение.

Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают (относительная плотность 1,000-1,010).

Несахарный диабет после хирургического вмешательства на гипофизе или гипоталамусе может быть транзиторным или постоянным. После случайной травмы течение заболевания непредсказуемо, так как спонтанные выздоровления наблюдаются и через несколько (до 10) лет после травмы.

Если несахарный диабет обусловлен интракраниальным образованием, выявляют неврологическую симптоматику, а головная боль, тошнота и головокружение бывают симптомами не столько дегидратации, сколько внутричерепной гипертензии.

При нефрогенном несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте.

Нефрогенный несахарный диабет, чаще всего наблюдаемый у детей, обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы – амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, литием), либо функциональным ферментативным дефектом, нарушением продукции цАМФ в клетках дистальных почечных канальцев и собирательных трубок или снижением чувствительности к цАМФ, что препятствует реализации эффекта вазопрессина на проницаемость клеточной мембраны для воды. Эффект от введения вазопрессина позволяет исключить нефрогенный несахарный диабет.

Лечение. Независимо от природы несахарного диабета необходимо установить свободный (в соответствии с потребностью) питьевой режим, а при всех вариантах центрального несахарного диабета с недостаточной продукцией вазопрессина назначить специфическую заместительную терапию.

Обычно в нашей стране используют синтетический аналог вазопрессина – адиуретин (100 мкг/мл), который вводят интраназально по 1-4 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день или по 1 мл (4 мкг) в день внутривенно, внутримышечно или подкожно. За рубежом также успешно применяют таблетированный интраназальный и внутривенный синтетический аналог вазопрессина – десмопрессин. Рекомендуются минимально эффективные дозы, так как передозировка способствует задержке жидкости и гипонатриемии и воспроизводит синдром неадекватной продукции вазопрессина.

Парадоксальный симптоматический эффект при несахарном диабете оказывают мочегонные препараты тиазидной группы (например, гипотиазид в суточной дозе 100 мг), вызывающие отрицательный баланс натрия, уменьшение внутрисосудистого объема и снижение клубочковой фильтрации с уменьшением количества выделяемой мочи на 50-60%. Эффект тиазидных препаратов наблюдается не у всех больных и со временем ослабевает, но усиливается ограничением соли в диете.

Пероральный сахароснижающий хлорпропамид также эффективен у отдельных больных с несахарным диабетом, особенно при сочетании с сахарным диабетом. Суточная доза 250 мг 2-3 раза в день. Механизм его антидиуретического действия полностью не выяснен. Предполагают, что хлорпропамид действует только при наличии в организме хотя бы минимального количества собственного вазопрессина, чей эффект он потенцирует. Не исключается стимуляция синтеза эндогенного вазопрессина и повышение чувствительности почечных канальцев к эндогенному вазопрессину. Терапевтический эффект появляется после 3-4 дней лечения. Во избежание гипогликемии и гипонатриемии при приеме хлорпропамида необходимо контролировать уровень сахара и натрия в крови. При нефрогенных формах препарат не показан.

У отдельных больных антидиуретическое действие оказывает тегретол. Предполагают, что тегретол стимулирует выделение вазопрессина из нейрогипофиза. Препарат назначают, начиная со 100 мг/сут, постепенно увеличивая дозу до 200-600 мг/сут.

Эффект наступает постепенно в течение 3 нед. Тегретол можно сочетать с хлорпропамидом. Сообщается о положительном эффекте клофибрата, действующего подобно хлорпропамиду.

Симптоматические формы несахарного диабета требуют лечения основного заболевания. При опухолях гипофиза или гипоталамуса лечение хирургическое или лучевое, рекомендуются введение радиоактивного иттрия, криодеструкция. При воспалительной природе заболевания назначают антибиотики, специфические противовоспалительные средства; при гемобластозах – цитостатическую терапию.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА (АДГ) – заболевание, характеризующееся постоянной избыточной секрецией АДГ, не соответствующей изменению осмолярности крови, в результате происходит чрезмерная задержка воды и развивается гипонатриемия. Неадекватную избыточную секрецию АДГ наблюдают при заболеваниях ЦНС, особенно менингитах и энцефалитах, травмах черепа и кровоизлияниях (субдуральных и субарахноидальных), диэнцефальном синдроме и в момент стресса; при злокачественных опухолях, клетки которых способны синтезировать вазопрессин, особенно при раке легких и поджелудочной железы, тимоме и лимфомах; при заболеваниях легких, в ткани которых также может синтезироваться АДГ, особенно при туберкулезе, пневмонии и абсцессе легких; при воздействии некоторых лекарств, особенно хлорпропамида, винкристина, карбамазепама (финлепсина), тиазидовых диуретиков, трициклических антидепрессантов, особенно при их сочетании.

Клиническая картина зависит от выраженности метаболических расстройств. Увеличение массы тела и образование отеков, обусловленное задержкой воды, обычно незначительны. Характерны оглушенность, сонливость, в некоторых случаях – повышение двигательной активности, гиперкинезы, судорожный синдром, которые могут быть предвестниками комы. Существует мнение, что судороги и кома развиваются вследствие интенсивного инфузионного лечения гипонатриемии.

Диагностика. Уменьшение концентрации натрия в крови менее 130 ммоль/л наводит на мысль о синдроме избыточной секреции АДГ. Характерно, что относительная плотность мочи остается высокой, а концентрация натрия в моче превышает 20 ммоль/л. Уровень АДГ в крови в этот момент остается высоким, а концентрация креатинина и мочевины в крови обычно в норме или снижена, что позволяет исключить потерю натрия и гиповолемию.

Необходимо помнить о возможных причинах развития этого синдрома и прекратить прием лекарств, которые могут вызывать такое осложнение. В некоторых случаях неадекватная секреция АДГ может быть первым симптомом опухолей.

В сомнительных случаях можно сделать пробу с водной нагрузкой, но после коррекции гипонатриемии. Утром натощак надо выпить как можно быстрее воду или некрепкий чай без сахара из расчета 20 мл на 1 кг массы тела. Больные находятся в постели. Измеряют количество мочи и ее удельную плотность. В норме через 5 ч выделяется не менее 80% выпитой жидкости, а удельная плотность мочи уменьшается (не более 1,005). При избыточной секреции АДГ выделяется менее 40% выпитой жидкости, и моча не становится гипотоничной. Не следует забывать, что при глюкокортикоидной надпочечниковой недостаточности результаты аналогичные.

Лечение. Коррекцию нарушения обмена воды и натрия желательно проводить, ограничивая прием воды (до 1 л в сутки) – и увеличивая прием поваренной соли, ориентируясь на уровень натрия в крови и массу тела. В трудных случаях при необходимости быстрой коррекции эффективна инфузия гипертонического раствора натрия хлорида (200-300 мл 5% раствора или 50-100 мл 10% раствора). В некоторых случаях назначают глюкокортикоидные гормоны (например, преднизолон по 15 мг/сут), которые обладают свойством усиливать экскрецию воды в противоположность АДГ. Другим веществом, способным угнетать действие АДГ, является диметилхлортетрациклин в дозе 1 г/сут.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!