• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Методы исследования заболеваний пищеварительной системы

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДКА.

 

Методы исследования секреторной активности желудка можно разделить на следующие группы:

 

  • фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом;
  • внутрижелудочная рН-метрия;
  • интрагастральная реоплетизмография.

 

Фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом включает порцию желудочного содержимого, полученную натощак, четыре 15-минутные порции (базальная секреция) и еще четыре 15-минутные порции, собранные после стимуляции секреции в течение часа (стимулированная секреция).

В качестве стимуляторов секреции в классическом исследовании применяют пробный завтрак по Лепорскому – 200 мл капустного сока, по Петрову и Рыссу – 200 мл капустного отвара или 200 мл мясного бульона. Предложено несколько десятков пробных завтраков, однако все они обладают рядом отрицательных качеств: одни нефизиологичны (кофеин, этиловый алкоголь), другие непостоянны по составу (мясной бульон, капустный отвар и сок). Недостаток всех пробных завтраков – слабый стимулирующий эффект и их смешивание с желудочным соком, при их использовании невозможность достичь уровня субмаксимальной и максимальной стимуляции. Сейчас широко распространены парентеральные стимуляторы секреции (гистамин, пентагастрин).

Субмаксимальный гистаминовый тест. Раздражителем служит раствор гистамина дигидрохлорида, вводимый подкожно в дозе 0,01 мг/кг после сбора базальных проб. Секреторный эффект наступает через 7-10 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается 1-1,5 ч, постепенно уменьшаясь. Применяемые для субмаксимального стимулирования дозы гистамина обычно не вызывают нежелательных эффектов. У отдельных больных возможны гиперемия кожных покровов, преходящее чувство жара, слабости, невыраженная головная боль, тахикардия. Как правило, эти явления не требуют оказания медицинской помощи, проходят самостоятельно и не служат поводом для прекращения исследования. Противопоказан гистаминовый тест при феохромоцитоме, высокой артериальной гипертензии, аллергических заболеваниях, после перенесенного недавно (2-3 нед) желудочно-кишечного кровотечения.

Максимальный гистаминовый тест. Методика аналогична ранее описанной, но доза гистамина 0,024 мг/кг. Для предупреждения побочных действий гистамина за 30 мин до его введения делают внутримышечно инъекцию антигистаминного препарата, чаще 2 мл 2% раствора супрастина.

Пентагастриновый тест. После получения базальных порций желудочного содержимого внутримышечно вводят пентагастрин в дозе 6 мкг/кг. Через 8-10 мин после введения препарата секреция усиливается и остается высокой в течение часа. По силе стимуляции данный метод сравним с субмаксимальным гистаминовым тестом, но без побочных реакций, сопровождающих инъекции гистамина.

В каждой извлеченной порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность и содержание связанной хлористоводородной кислоты. При оценке секреторной функции желудка в базальную и стимулированную фазу ведущее значение имеет определение дебит-часа, т.е. продукции хлористоводородной кислоты за 1 ч. Основные нормативы показателей желудочной секреции представлены в табл. 17.1.


Таблица 17.1. Основные показатели нормальной секреции желудка.



Одним из главных недостатков титрационного метода является низкая чувствительность реактивов-индикаторов, которые могут определять кислотность только с рН ниже 2,5, выше этих значений констатируется анацидность. Возможность устанавливать рН в пределах 2,5-6,9 и более – главное преимущество рН-метрии.

Внутрижелудочная рН-метрия. Принцип электрометрического определения концентрации свободных ионов водорода у стенки желудка с помощью ионоселективных электродов заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор, сопровождаются выделением электрической энергии так же, как в гальванических элементах. Для измерения этого малого количества электрической энергии применяют усилитель постоянного тока, к которому подключен показывающий или регистрирующий прибор. Обычно регистрирующие электроды размещают в двух зонах желудка: кислотопродуцирующей (фундальный отдел) и нейтрализующей (антральный отдел). Стандартное среднее расстояние между корпусным и антральным электродами на выпускаемых промышленностью зондах – 11 см. Диаметр применяемых зондов в настоящее время уменьшен с 5-6 до 2 мм, что удобно для пациентов. В качестве регистрирующих приборов предложены стандартные цифровые или стрелочные иономеры, а также специальные рН-метры с индикацией или регистрацией измеряемых параметров на бумаге, в памяти ЭВМ с последующим ручным или автоматизированным анализом и формированием заключения. Существуют портативные рН-метры с блоками памяти, позволяющие проводить мониторинг рН в течение суток.

Исследование начинают утром натощак. Если нарушена эвакуация из желудка, вечером необходимо промыть желудок, а утром отсосать скопившийся за ночь секрет. Зонд вводят обычным способом через рот, а микрозонды (малого диаметра) – через наиболее свободный носовой ход, что наиболее удобно. Иногда проводят рентгенологический контроль места нахождения электродов зонда во избежание скручивания его в полости желудка. Пациентов просят не проглатывать слюну, так как содержащиеся в ней бикарбонаты способны нейтрализовать хлористоводородную кислоту.

Для исследования рН в базальных условиях обычно достаточно 20-30 мин, после чего на основании полученных исходных величин рекомендуется стимулятор или блокатор секреции. Критерии для выбора модератора секреции обычно следующие: при рН кислотообразующей зоны желудка выше 2,0 (на корпусном электроде) применяют стимулятор желудочных желез, если рН менее 2,0 – блокатор кислотообразования.

В соответствии с принятыми критериями кислотообразование в теле желудка натощак определяется следующим образом:

 

  • рН 0,9-1,5 – гиперацидность;
  • рН 1,6-2,0 – нормацидность;
  • рН 2,1-5,0 – гипацидность;
  • рН более 6,0 – ахлоргидрия.

 

В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируют выше 2,5. Выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6-1,5) при недостаточном ощелачивании в пилорическом отделе (рН 0,9-2,5) свидетельствует о так называемом декомпенсированном кислом желудке. При высокой интенсивности кислотообразования раздражитель не используют. Проводят тесты щелочной и с атропином.

Щелочной тест выполняют следующим образом: через отверстие на конце зонда шприцем вводят 1 г питьевой соды, растворенной в 30 мл дистиллированной воды. По окончании введения соды через 5-минутный интервал в течение 20 мин регистрируют рН. Возвращение к исходным показателям в среднем происходит за 17 ±3 мин. Укорочение времени ощелачивания свидетельствует о декомпенсации нейтрализующей функции.

Атропиновый тест. Для медикаментозной ваготомии подкожно вводят 1 мл 0,1% атропина и в течение 1 ч измеряют рН. Выраженный ответ на атропин характеризуется повышением рН более чем на 4,0; при атропинрезистентной гиперацидности рН изменяется менее чем на 0,5.

 Стимуляция секреции гистамином или пентагастрином. Показатели рН после стимуляции регистрируют до их стабилизации, обычно в течение 30-60 мин.

 

Данные рН тела желудка после стимуляции оценивают следующим образом:

 

  • рН 0,9-1,2 – гиперацидность;
  • рН 1,2-2,0 – нормацидность;
  • рН 2,0-3,0 – умеренная гипацидность;
  • рН 3,0-5,0 – выраженная гипацидность;
  • рН более 6,0 – истинная ахлоргидрия.
  •  

Внутрижелудочное рН-метрическое мониторинговое исследование стало возможным проводить с появлением тонких зондов, вводимых через носовые ходы в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, способных находиться там длительное время, не вызывая дискомфорта у больного, а также систем регистрации и обработки больших массивов информации, получаемых в ходе исследования. Портативные программируемые устройства для записи данных длительного (обычно 24-часового) исследования рН пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно использовать в стационаре и амбулаторных условиях. Данные обрабатывают с помощью ЭВМ с использованием пакетов прикладных математических программ, прилагаемых к каждому прибору. Приборы некоторых фирм имеют на зонде канал для измерения давления с целью определения нижнего эзофагального сфинктера для точной установки рН зонда. Зонды имеют диаметр до 2 мм, исполнение с 1, 2 или 3 электродами, что позволяет одновременно регистрировать рН в нескольких зонах верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от уровня установки зонда. Цифровую и графическую информацию, получаемую в результате обработки на ЭВМ, оценивают по общим для рН-метрии критериям. Цели многоканальной суточной рН-метрии: оценка индивидуального суточного ритма желудочной секреции, частоты и выраженности желудочно-пищеводного рефлюкса; определение адекватности проводимой терапии (индивидуальной реакции больного на применяемые антациды, блокаторы и (или) стимуляторы желудочной секреции и при необходимости выработка подходов для ее коррекции); определение соотношений между факторами агрессии и защиты с целью выбора оптимального метода лечения и индивидуального режима для каждого пациента, основанное на измерении полного сопротивления тканей и жидкой среды желудка току относительно низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частоты, по показаниям и эффективности сравнимо с рН-метрией, но в отличие от нее исследование позволяет выявить мозаичность (очаговость) поражения слизистой оболочки желудка.

Зонд с 11 электродами вводят в желудок, расположение электродов контролируют рентгенологически, после чего измеряют сопротивление тканей и содержимое желудка, заключенных между попарно включаемыми электродами. Прибор автоматически переключает пары электродов для определения сопротивления в различных зонах желудка или длительно регистрирует изменения сопротивления в одной из зон под воздействием блокаторов или стимуляторов секреции.

Результаты выражают в единицах сопротивления (Ом), единицах концентрации соляной кислоты (ммоль/л).

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Поджелудочная железа выделяет 3 вида ферментов: для переваривания белков (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза), жиров (липаза, холестеринэстераза) и углеводов (амилаза).

Ферменты продуцируются железой и выделяются под воздействием секретина (жидкий сок, бедный ферментами), холецистокинин-панкреозимина (сок, богатый ферментами), а также в результате раздражения парасимпатического отдела с выделением ацетилхолина, которое стимулирует еще выделение вазоактивного интестинального пептида, действующего подобно секретину.

Клиническое значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы имеет определение уровня амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови и моче.

Повышение содержания ферментов в крови и моче возможно при затруднении оттока (обструкция протоков поджелудочной железы), а также некрозе клеток (острый панкреатит).

Для изучения функциональной способности поджелудочной железы используют тесты стимуляции секретином и холецистокинином с определением активности ферментов в дуоденальном содержимом.

Амилаза. Из нескольких способов качественного и количественного определения амилазы чаще других применяют амилокластический метод Смита-Роу, основанный на расщеплении крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. Об активности амилазы судят по уменьшению интенсивности окраски после термостатирования в течение получаса. Нормальные величины для сыворотки крови – 48-105 ME, для мочи – 0-400 ME.

В сыворотке крови при остром панкреатите активность фермента повышается в 2-20 раз у 80-90% больных, при обострении хронического панкреатита – в 2-5 раз у 35-40% больных.

В моче при остром панкреатите активность амилазы повышается в 2-15 раз у 90% больных, при обострении хронического панкреатита 2-3-кратное повышение выявляют у 40-55% пациентов.

Увеличение активности фермента определяют также при острых заболеваниях брюшной полости (острой кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, расслаивающей аневризме аорты), легких, внутренних половых органов у женщин, предстательной железы, слюнных желез.

Липаза. Известны методы, основанные на определении освободившихся под действием фермента жирных кислот. В настоящее время чаще других используют унифицированный метод с оливковым маслом в качестве субстрата для реакции расщепления; результаты оценивают спектрофотометрически по изменению прозрачности суспензии под действием липазы по сравнению с контрольным исследованием (сыворотка с известной активностью липазы). Нормальными величинами содержания липазы в крови являются 0-28 мкмоль/(мин-л), однако нормальные величины следует проверять для каждой лаборатории. Диагностически значимые изменения – повышение активности фермента в 5-10 раз. Для диагностики острого панкреатита фермент можно определять по экспресс-методике. При хроническом панкреатите существенного повышения активности фермента не наблюдается. Гиперлипаземию отмечают также при опухолях легких, перитоните, перфорации желудка или кишечника.

Трипсин. Количественное определение основано на расщеплении трипсином пептидного неокрашенного субстрата с образованием окрашенного. В настоящее время чаще применяют метод Эрлангера в модификации Шатерникова, где за единицу активности фермента принята такая активность, при которой происходит расщепление 1 мкмоля субстрата за 1 мин. Нормальная величина – 0-3 ME. Биохимические методы не позволяют определить часть фермента, блокированную протеазами сыворотки крови. В настоящее время наиболее распространены радиоиммунологические методы, позволяющие определить количество трипсина как вещества белковой природы.

Уровень трипсина повышается при остром панкреатите в первые 3 дня заболевания в 1,5-2 раза, при тяжелом течении, панкреонекрозе активность фермента может достигать 20-30 ME, при хроническом панкреатите она не меняется или снижается количество активного трипсина в 2-8 раз в зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. В диагностике заболеваний органов пищеварения рентгенологические исследования играют очень важную роль.

Решение о проведении рентгенологического исследования принимает лечащий врач совместно с рентгенологом, а выбор методики и объем исследования – рентгенолог. Необходимо решить, какие органы и в каком порядке предстоит исследовать, а также исключить противопоказания. С учетом развития методов УЗИ такие пероральные методы, как холецистография, практически не применяются.

 При полном обследовании назначают ирригоскопию, рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

 

Для лучшего восприятия информацию, получаемую с помощью рентгенологического исследования, группируют с учетом следующих синдромов:

 

  • синдром дислокации органа;
  • синдром патологических изменений рельефа слизистой оболочки;
  • синдром расширения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;
  • синдром сужения пищеварительного канала, диффузного или ограниченного;
  • синдром двигательной дисфункции пищеварительного канала.

 

Рентгенограмму брюшной полости без подготовки выполняют в неотложных ситуациях, особенно при постановке диагноза “острый живот”. Наличие газа под диафрагмой в положении стоя свидетельствует о перфорации полых органов. Уровни жидкости, называемые чашами Клойбера, свидетельствуют о кишечной непроходимости.

Пищевод, желудок и кишечник поглощают рентгенологическое излучение примерно в такой же степени, что и соседние органы. В условиях естественной контрастности на рентгенограмме брюшной полости без подготовки можно обнаружить лишь газ и иногда жидкость, а также камни или инородные тела, сильно поглощающие излучение.

Основную информацию получают при искусственном контрастировании пищеварительного тракта с помощью водной взвеси сульфата бария или газа.

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обязательно проводят натощак, исключают прием лекарственных препаратов. При признаках нарушения эвакуаторной функции перед исследованием необходимо откачать желудочное содержимое. Сначала исследуют пищевод с обязательным изучением функции кардии. При получении данных, указывающих на недостаточность кардии, обязательно проводят пробу в положении Тренделенбурга для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок и двенадцатиперстную кишку исследуют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациента. Последовательно изучают все отделы в различных стандартных позициях, определяют толщину стенок, рельеф слизистой оболочки, перистальтику, эвакуаторную функцию. Исследование можно считать законченным при достижении контрастным веществом начальных отделов тонкой кишки. Последовательно выполняют рентгенографию всех отделов, а также обзорную рентгенограмму.

В сложных диагностических случаях рекомендуются различные варианты двойного контрастирования добавлением газообразующей смеси или раздуванием через толстый зонд (пневмография). Для пенообразования годится смесь гидрокарбоната натрия и лимонной кислоты в равной пропорции, для пеногашения – антифомпсилан либо гаскон.

Париетография желудка, в настоящее время редко употребляемая, включает пневмогастрографию с введением воздуха в брюшную полость.

Релаксационная дуоденография. Для детального изучения двенадцатиперстной кишки выполняют зондирование, проводя зонд с оливой в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и медленно через зонд – контрастное вещество. Исследование проводят в положении стоя, лежа на правом боку, лежа на животе с рентгенографией во всех позициях. Основными критериями являются диаметр 3 см (норма) и время опорожнения 2 мин (норма).

Исследование тонкой кишки. При подозрении на демпинг-синдром или энтерит применяют методику контрастного завтрака (200 мл бариевой взвеси внутрь) – исследование кишки в течение 2 ч. Если бариевая взвесь поступает в терминальную петлю подвздошной кишки более чем за 2 ч, это считается нормой.

При подозрении на опухолевое поражение дивертикулы (например, дивертикул Меккеля) проводят релаксационное чреззондовое контрастирование тонкой кишки (энтероклизма). Первый этап соответствует релаксационной дуоденографии, но исследование заканчивают при достижении бариевой взвеси илеоцекального угла; рентгенограммы выполняют в позициях, зависящих от цели исследования, как обзорные, так и прицельные при подозрении на опухоль, болезнь Крона, туберкулез.

Исследование толстой кишки. Бариевую взвесь (200 мл внутрь) назначают только для определения двигательной функции толстой кишки и возможной топографии и размеров аппендикса. В норме правые отделы заполняются через 6-9 ч, а вся толстая кишка – через 24 ч. Аппендикс заполняется не всегда, а в ряде случаев его фрагментированное заполнение может свидетельствовать о хроническом воспалительном процессе.

Однако ведущим методом исследования толстой и прямой кишки является ретроградное контрастирование – ирригоскопия. После подготовки с помощью аппарата Боброва барий вводят в толстую кишку и выполняют снимки, фиксирующие тугое заполнение. После опорожнения фиксируют рельеф слизистой оболочки, затем больному вновь с помощью аппарата Боброва вводят воздух, что также видно на рентгенограммах. Возможно одномоментное двойное контрастирование.

Холангиография. Для изучения как желчного пузыря, так и желчных протоков внутривенно вводят контрастное вещество, например билигност, триомбраст и т.д.

При данной методике рентгенолог может судить о наличии конкрементов не только в желчном пузыре, но и в пузырном и общем желчном протоках.

Для исследования желчных протоков показана также чрескожная (чреспеченочная) холангиография, при которой проводят исцизию одного из желчных протоков через брюшную стенку и ткань. Выполняют также эндоскопическую и интраоперационную холангиографию на операционном столе – пункцию или канюляцию желчных протоков при вскрытой брюшной полости. Возможно проведение холангиографии через дренажную трубку, например фистулографии; для изучения желчных протоков вводят контрастное вещество через дренаж, которое заполняет желчные протоки и поступает в двенадцатиперстную кишку.

Учитывая развитие и широкое внедрение в практику таких взаимодополняющих методов, как УЗИ, КТГ и ЯМР, решение о выборе метода и их последовательности должно приниматься с учетом получения оптимального результата и возможного уменьшения облучения больного.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (УЗИ).

 

Пучок ультразвуковых колебаний частотой 1,6-2,5 мГц, направленный внутрь ткани, по-разному отражается от структур различной плотности. Анализируя отраженные сигналы (эхо), можно воссоздать картину расположения органов в плоскости распространения колебаний, напоминающую томографический срез. Поэтому это исследование называют еще эхотомографией.

Газ существенно замедляет распространение ультразвука, твердые тела его хорошо проводят и отражают. В связи с этим УЗИ применяют преимущественно для исследования массивных паренхиматозных образований, а не полых органов. Разрешающая способность у современных аппаратов составляет 2 см для опухолей и 1 см – для полостей с жидким содержимым.

Подготовка больного. Для УЗИ органов брюшной полости необходимо за день до исследования предпринять меры для уменьшения газообразования: исключить из пищи молоко, черный хлеб, свежие фрукты и овощи, фруктовые соки. Лицам, страдающим метеоризмом, назначают бесшлаковую диету на 2 дня и прием полиферментных препаратов, активированного угля или отвара ромашки. Исследование проводят натощак, в экстренных случаях без предварительной подготовки.

Исследование желчного пузыря и желчных протоков. Больной находится в положении лежа на спине. Желчный пузырь чаще обнаруживают на линии, отстоящей приблизительно на 5-6 см справа от срединной в зависимости от среза округлой или продолговатой формы, стенки которого образуются окружающими тканями или структурой органа, на который он проецируется, чаще печени. Толщина стенки не превышает 3 см, полость пузыря свободна. Средний размер чаще составляет 5-6 х 2-3 см. Можно изучить сократительную функцию желчного пузыря в ответ на прием желчегонного завтрака (два желтка, ксилит или молоко).

Разработаны критерии ультразвуковой диагностики заболеваний желчного пузыря: камней, острого и хронического бескаменного холецистита, холестероза, полипа и рака пузыря. С внедрением УЗИ стало возможным диагностировать аномалии желчного пузыря (числа, положения, величины, формы).

Ведущее значение имеет УЗИ при желтухе, поскольку позволяет определить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, особенно общего желчного протока, нормальный диаметр которого составляет 4-12 мм.

Печень исследуют в двух положениях: горизонтальном на спине с вытянутыми вдоль тела руками и на левом боку с заведенной за голову правой рукой. Для изучения задних отделов печени используют еще положение больного на животе.

В норме размер печени по правой срединно-ключичной линии составляет 12 см. Эхогенность неизмененной печени однородная, орган четко отграничен. Печеночные вены характеризуются слабым эхосигналом стенок, а изображение воротной вены более четкое. Воротная вена в подреберном поперечном сечении расположена вентрально от нижней полой вены.

Расширение печеночных вен и нижней полой вены наблюдается при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите.

Расширение воротной и селезеночной вен характерно для портальной гипертензии.

При циррозе печени УЗИ помогает обнаружить неоднородное увеличение или уменьшение печени, ее узловатую неровную поверхность и неоднородную эхоструктуру. Чувствительность УЗИ в диагностике цирроза печени составляет 85% и соответствует чувствительности сцинтиграфии и компьютерной томографии печени.

Полостные образования печени (кисты, абсцесс, эхинококк) имеют достаточно характерные акустические признаки. Диагностическая ценность УЗИ при обнаружении кист печени очень высокая, по чувствительности метод не уступает компьютерной томографии.

Опухоли печени независимо от того, первичные они или вторичные, имеют характерные изменения акустического изображения при УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты при соответствующих условиях исследования позволяют выявить опухоль печени размером от 10 мм.

Эхограмма гемангиомы не всегда специфична, поэтому примерно в 10% случаев гемангиомы ставят диагноз кисты печени.

Исследование поджелудочной железы. С помощью современных приборов поджелудочную железу удается осмотреть у 85% больных. Трудности ее визуализации обусловлены ретроперитонеальным расположением и соседством кишечника, заполненного газом.

Пациент находится в положении лежа на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Состояние поджелудочной железы удобнее оценивать на поперечных сечениях, на которых выявляют основные ориентиры: селезеночную и воротную вены, верхнюю брыжеечную артерию. Для визуализации хвоста поджелудочной железы применяют методику исследования со стороны спины через левую почку и методику с наполненным жидкостью желудком.

При остром панкреатите выявляют увеличение железы, изменение ее контура и эхоструктуры, сдавление близкорасположенных сосудов (нижней полой вены, селезеночной или верхней брыжеечной вен), но эти признаки не специфичны.

Хронический панкреатит также характеризуется определенными изменениями эхоструктуры, контура и размера железы. Однако в некоторых случаях ультразвуковая картина хронического панкреатита в стадии обострения, острого панкреатита и опухоли поджелудочной железы идентична и дифференциальная диагностика затруднена.

Кисты поджелудочной железы могут быть истинными или ложными (псевдокисты). Ультрасонографических различий между ними нет. Кисты чаще обнаруживают в ее левых отделах. Динамическое УЗИ позволяет проследить за развитием кисты, а также установить факт самопроизвольного ее дренирования. Точность диагностики кист поджелудочной железы составляет 95%.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы ультрасонографически в большинстве случаев характеризуются локальным увеличением одного из отделов органа, изменением эхоструктуры железы, расширением панкреатического протока. Частота правильной диагностики опухолей с помощью УЗИ варьирует от 70 до 96%. Для улучшения распознавания злокачественного процесса разработаны методики чрескожной дуктографии и аспирационной чрескожной биопсии под контролем ультразвука.

К доброкачественным опухолям железы относится кистаденома, которая встречается редко, однако акустические признаки ее достаточно специфичны, что помогает с помощью УЗИ проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Другие возможности. С помощью УЗИ можно выявить выпот в брюшной полости (асцит), а также наличие жидкости над диафрагмой (плевральный выпот). В последние годы разработана методика УЗИ некоторых полых органов ЖКТ (желудка, толстой кишки). Определена возможность метода в исследовании этих органов, изучена ультразвуковая характеристика некоторых патологических процессов в желудке (опухоли) и толстой кишке (опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

ЭНДОСКОПИЯ. Фиброскопия, использующая волоконную оптику, произвела переворот в эндоскопии, которая позволяет осмотреть различные отделы пищеварительной трубки, откачать жидкость или ввести газ, а также использовать различные инструменты для взятия биопсии, удаления инородного тела, а также лечебных манипуляций.

Осложнения при эндоскопических исследованиях, осуществляемых с помощью фиброскопов, возникают довольно редко, но врач, проводящий исследование, должен быть достаточно опытен.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Плановую ЭГДС выполняют при подозрении на заболевание верхних отделов пищеварительного тракта, особенно для подтверждения или исключения злокачественного процесса, а также для проведения лечебных манипуляций и хирургических вмешательств, как, например, склеротерапия, полипэктомия. Экстренную ЭГДС проводят для выявления источника кровотечения и его трансэндоскопической остановки, при подозрении на инородное тело в верхнем отделе пищеварительного тракта для его извлечения, а также для дифференциальной диагностики от острых заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с неблагоприятным течением.

При симптомах сужения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки предварительное рентгенологическое исследование очень желательно. Противопоказанием к ЭГДС может быть крайне тяжелое общее состояние пациента. Однако при заболеваниях, представляющих прямую угрозу жизни (например, желудочное кровотечение при остром инфаркте миокарда), ЭГДС проводят по жизненным показаниям.

Исследование выполняют натощак и с различной медикаментозной подготовкой в зависимости от состояния больного и задач исследования, а также его предполагаемой продолжительности. Для анестезии слизистой оболочки ротоглотки рекомендуются 2- 5% растворы ксикаина (лидокаин, ксилокаин) и тримекаина (мезокаин).

Диагностическая ценность ЭГДС очень высока, а при прицельной биопсии обеспечивается гистологическая и цитологическая верификация при любых воспалительных, полиповидных, эрозивно-язвенных процессах слизистой оболочки. Особое значение имеет своевременная дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. В трудных случаях для дифференциальной диагностики показана хромоскопия, люминесцентная эндоскопия.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) позволяет исследовать желчные и панкреатические протоки катетеризацией ампулы большого дуоденального сосочка. Работают совместно эндоскопист и рентгенолог. ЭРПХГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. Показаниями к ЭРПХГ являются признаки заболевания поджелудочной железы и желчных протоков, особенно для уточнения причин механической желтухи. Противопоказания – острый панкреатит, вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчных путей с септическими осложнениями.

Подготовка больных, премедикация и анестезия аналогичны таковым для ЭГДС с дополнительным введением препаратов с целью достаточной релаксации двенадцатиперстной кишки (бускопан, атропин).

ЭРПХГ проводят в рентгенологическом кабинете, для контрастирования желчных путей и протоков поджелудочной железы используют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (верографин, урографин, гипак). После введения эндоскопа в двенадцатиперстную кишку определяют положение большого дуоденального сосочка, его состояние и возможность его канюляции, которую осуществляют тефлоновым катетером. Частота удачных канюляции колеблется от 65 до 99%. Затем вводят контрастное вещество в протоки билиарно-панкреатической системы под контролем рентгенотелевизионного экрана и выполняют рентгеновские снимки обзорного или прицельного характера. Осложнения ЭРПХГ у опытных эндоскопистов составляют 1-3%. Возможны раздражение поджелудочной железы, инфицирование протоковых систем, травмирование слизистых оболочек.

ЭРПХГ является одним из наиболее информативных методов исследования желчных путей и поджелудочной железы. С ее помощью можно диагностировать стенозирующий папиллит, холедохолитиаз, опухоли большого дуоденального сосочка, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы. Во время ЭРПХГ и канюлирования ампулы большого дуоденального сосочка могут быть получены панкреатический сок и желчь для специального исследования.

Колоноскопия – исследование всех отделов толстой кишки с помощью фиброколоноскопа. В плановом порядке применяют при подозрении на рак толстой кишки, при рентгенологически диагностированных или заподозренных опухолях, полипах прямой кишки, выявленных ректоскопически, диффузном полипозе, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, динамическом наблюдении за больным после операции на толстой кишке, любом изменении в толстой кишке, для уточнения характера которого требуется гистологическое исследование.

Неотложная колоноскопия показана при кишечной непроходимости, кровотечениях и наличии инородных тел в ободочной кишке.

Абсолютные противопоказания к колоноскопии – тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона, острая фаза ишемического колита, химические поражения толстой кишки в острой фазе, при которых существует опасность прободения, а также сердечная и легочная недостаточность тяжелой степени. Относительными противопоказаниями являются заболевания анальной области, протекающие с выраженными болями, ранний послеоперационный период после наложения толстокишечного анастомоза, большие грыжи брюшной стенки.

Подготовку к колоноскопии целесообразно выбирать индивидуально в зависимости от характера поражения толстой кишки и нарушения ритма дефекаций. В основном назначают бесшлаковую диету (2-3 дня) и комбинацию слабительных средств с очистительными клизмами. Как правило, колоноскопию проводят без премедикации, а анестезию анального отверстия – ксилостезиновым гелем.

Знание особенностей эндоскопической анатомии помогает ориентироваться в просвете кишки и определять ее отделы по характерным эндоскопическим признакам без рентгенологического контроля во время исследования.

Наиболее грозными осложнениями колоноскопии являются прободение толстой кишки и кровотечения, наблюдающиеся, к счастью, очень редко (менее 0,01% случаев). К неудачам исследования относят неполный осмотр толстой кишки вследствие ее анатомических особенностей или недостаточной подготовки к исследованию.

В настоящее время колоноскопия – наиболее точный и эффективный метод диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки. При диффузном полипозе исследование позволяет получить информацию о степени поражения различных отделов кишки, форме заболевания (с преобладанием процессов пролиферации или секреции), малигнизации. Ранние формы рака толстой кишки обычно не имеют клинических проявлений, и проблема их диагностики остается актуальной, несмотря на внедрение эндоскопического метода.

К воспалительным заболеваниям толстой кишки, информацию о которых в значительной мере можно получить при колоноскопии, относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Характер воспалительных изменений слизистой оболочки служит основным критерием фазы заболевания и степени активности процесса наряду с клиническими проявлениями.

Лапароскопия (перитонеоскопия). Органы брюшной полости и малого таза осматривают с помощью специального эндоскопа. Показаний к лапароскопии довольно много, включая практически все заболевания органов брюшной полости, при которых установлен диагноз и не разработана тактика лечения. В плановом порядке метод применяют при подозрении на новообразования органов брюшной полости и смежных областей (забрюшинное пространство, половые органы) с целью выявления или дифференциальной диагностики, уточнения локализации и стадии болезни; при установленном диагнозе рака органов брюшной полости для определения стадии болезни (распространенности и метастазирования) при отсутствии явлений кишечной непроходимости.

Экстренную лапароскопию выполняют при острых заболеваниях органов брюшной полости и малого таза с неблагоприятным течением, требующих неотложной дифференциальной диагностики, обозначаемых обычно как острый живот.

Противопоказаниями к лапароскопии являются крайне тяжелое состояние больного, разлитой перитонит, спаечный процесс брюшной полости, множественные свищи передней брюшной стенки.

Лапароскопия – это хирургическая операция, осуществляемая в несколько этапов: пункция брюшной полости иглой (троакаром) и наложение пневмоперитонеума, введение троакара и лапароскопа, осмотр органов брюшной полости, проведение диагностических и лечебных манипуляций, завершение осмотра, удаление всех инструментов, ушивание кожной раны. Частота осложнений при лапароскопии (травмы сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости при введении иглы и троакара, перфорация полых органов, перитонит, эмфизема передней брюшной стенки, пневмоторакс) составляет 2-5%, а летальность – 0,3%.

Лапароскопическое исследование позволяет повысить точность диагностики заболеваний печени с 75 до 90%, особенно распознать острые формы вирусного гепатита, хронического гепатита и цирроза печени, первичного или метастатического рака печени. Во многих случаях этому способствует пункционная биопсия печени, которая является важнейшим методом гистологической верификации ряда очаговых и диффузных поражений печени. Во время лапароскопии может выполняться лапароскопическая холангиография.

Большое значение имеет лапароскопия в дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости – перитонита, острого холецистита и панкреатита, инфаркта кишечника, острого аппендицита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечебная эндоскопия. В настоящее время сформировалось новое направление клинической практики – оперативная эндоскопия, обеспечивающая щадящие, но качественно полноценные пособия в случаях, когда большое полостное хирургическое вмешательство рискованно или противопоказано у больных пожилого и старческого возраста или с сопутствующей патологией.

Наиболее часто применяемые методы лечебной эндоскопии: удаление полиповидных новообразований ЖКТ, остановка кровотечения из пищеварительного канала с использованием диатермокоагуляции и лазерной фотокоагуляции, а также с аппликациями пленкообразующих полимеров. Два последних метода успешно применяют с целью ускорения эпителизации эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – рассечение сфинктеров большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока – все чаще показана больным со сложной патологией желчных протоков (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, холангит), при конкрементах общего желчного протока у больных с удаленным желчным пузырем, стенозировании холедоходуоденостомы с возможным после рассечения механическим удалением камней из желчного протока с помощью специальных приспособлений.

Лечебные воздействия под контролем лапароскопа обусловлены прежде всего необходимостью ограничить объем оперативного вмешательства, особенно у больных пожилого возраста. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря (чреспеченочный или чреспузырный) применяют при механической желтухе, остром холецистите и остром панкреатите с желтухой или без нее с целью устранения гипертензии в билиарной системе при низком уровне ее обтурации, введения в желчные пути антибактериальных и других лекарственных препаратов, промывания всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях. Лапароскопическое дренирование брюшной полости эффективно при остром панкреатите и панкреонекрозе с целью проведения инфузии лекарственных веществ и перфузии брюшной полости. Все чаще в хирургии используют лапароскопическую органостомию – наложение свищей на полые органы брюшной полости (холецистостомия, гастростомия, еюностомия, колоностомия) при непроходимости вышележащих отделов пищеварительного тракта.

Лапароскопическая хирургия прочно вошла в клиническую практику. Лапароскопическая холецистэктомия стала альтернативой классической холецистэктомии. С помощью лапароскопической техники проводят такие сложные операции, как фуноплекация при рефлюкс-эзофагите, резекция желудка и ваготомия, колонэктомия при опухолевых процессах толстой кишки и др.

Современные лапароскопические приборы и специальные к ним приспособления открыли широкую возможность для эффективного удаления инородных тел из ЖКТ. Совершенствуется методика склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка введением склерозирующих лекарственных веществ с помощью инъектора через канал эндоскопа. В начальный период внедрения метод применяли у больных на высоте кровотечения. В последнее время достаточно успешно склеротерапию используют в плановом порядке для профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен у больных, у которых имеется реальная угроза возникновения этого осложнения.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ. Многообразие функций печени и разный характер их нарушений при целом спектре болезней исключает возможность использования какого-либо единичного теста для адекватной характеристики ее функционального состояния. В каждой клинической ситуации необходимо выбрать оптимальный набор функциональных проб и адекватно интерпретировать результаты в соответствии с клиническими данными.

Билирубин. В крови определяют 2 фракции пигмента: билирубин, связанный с глюкуроновой кислотой, дающий прямую реакцию с диазореактивом, и свободный (несвязанный) билирубин, реагирующий с диазореактивом только после добавления спирта (непрямая реакция). В норме содержание в крови общего билирубина (свободного и связанного) не превышает 20,5 мкмоль/л (1,2 мг%) (метод Ендрашика).

Содержание свободного (непрямого) билирубина обычно повышается при массивном гемолизе, а также при нарушении захвата пигмента печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой (как, например, при синдроме Жильбера и Криглера-Найяра).

Содержание в крови прямого билирубина (билирубин-глюкуронид) возрастает при нарушении его экскреции (холестаз).

В мочу способен проникать только водорастворимый билирубин-глюкуронид. Именно он вызывает темное окрашивание мочи, и для его определения служит реакция на желчные пигменты. Положительная реакция на желчные пигменты соответствует увеличению содержания в крови прямого билирубина.

Определение в моче уробилина (мочевого уробилиногена) помогает диагностике холестаза, когда билирубин не попадает в кишечник, не образуется уробилиногена и уробилин в моче не определяется. Увеличение уробилина в моче нужно интерпретировать с учетом других показателей функционального состояния печени.

Аминотрансферазы. Аланинаминотрансфераза – АлАТ (норма 7-40 МЕ/л) и аспартатаминотрансфераза – АсАТ (норма 7-40 МЕ/л) имеют наибольшее клиническое значение среди ферментов, свидетельствующих о поражении клеток печени (синдром цитолиза). В отличие от АлАТ, обнаруженной в основном в печени, АсАТ существует во многих тканях, включая сердце, скелетную мускулатуру, почки, головной мозг, и соответственно менее специфична. Активность ферментов повышается в различной степени почти при всех заболеваниях печени, в то же время абсолютной корреляции между активностью аминотрансфераз и тяжестью поражения печени нет.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) вырабатывается в костной ткани, кишечнике, печени и плаценте. В отсутствие патологии костной ткани и беременности повышенная активность ЩФ наблюдается при холестазе (норма 50-120 МЕ/л).

5'-Нуклеотидаза (5'-НТ) содержится во многих тканях, но повышение активности обычно связано с холестазом и подтверждает “печеночное” происхождение изменений ЩФ у детей и беременных, а также при сопутствующих заболеваниях костной ткани (норма 2-17 МЕ/л).

Лейцинаминопептидаза (ЛАП). Ее активность повышается только при болезнях поджелудочной железы и всех формах внутри- и внепеченочного холестаза (норма 20-50 МЕ/л).

Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП). Очень чувствительная проба для определения повреждения печеночной клетки. Ее увеличение можно интерпретировать как симптом цитолиза, но она повышается и при холестазе. Установлено также закономерное повышение активности ГГТП после приема алкоголя (норма у мужчин 15-106 МЕ/л, у женщин 10-66 МЕ/л).

Холинэстераза (ХЭ) содержится почти во всех тканях, особенно ее много в поджелудочной железе и печени. Уменьшение активности ХЭ отражает нарушение белковосинтетической функции печени (норма 4,9-11,9 ед/мл).

Другие ферменты. Определение сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов имеет ограниченную ценность в диагностике заболеваний печени из-за распространенности фермента в различных тканях. Другие многочисленные дегидрогеназы (изоцитратдегидрогеназа, глутаматдегидрогеназа, сорбитолдегидрогеназа) также не имеют большого клинического значения.

Белки сыворотки крови. Выраженное поражение печени приводит к уменьшению содержания белков, синтезируемых печенью (в том числе альбуминов, протромбина, фибриногена), что в совокупности со снижением активности ХЭ отражает нарушение синтетической функции печени (гепатодепрессивный синдром). В связи с относительно медленным разрушением альбумин крови (норма 35-50 г/л) не может быть надежным индикатором острых поражений печени, но в то же время он адекватно отражает тяжесть хронического заболевания. При тяжелых острых и хронических заболеваниях снижается протромбиновый индекс (норма 80-110%), причем вследствие короткого существования он может быть более ранним индикатором тяжелого поражения. Подъем уровня гамма-глобулина (норма 8-17 г/л) свидетельствует об активации гуморального иммунитета и чаще наблюдается при хроническом активном гепатите.

Содержание аммиака в сыворотке крови (норма 40-120 мкг/100 мл) повышается при тяжелом гепатоцеллюлярном некрозе, а также при выраженных портокавальных анастомозах.

Иммунологические и другие тесты. У 85-90% больных первичным билиарным циррозом в сыворотке крови выявляют антимитохондриальные антитела. Тесты на LE-клетки, антинуклеарные антитела, антитела к поперечнополосатой мускулатуре могут быть положительными при хроническом активном гепатите. Определение а-фетопротеина (в норме менее 15-25 нг/мл) позволяет выявить гепатому, альфа-1-антитрипсина – его дефицит, а церулоплазмина – болезнь Вильсона – Коновалова. В диагностике вирусных поражений печени большое значение имеет определение сывороточных маркеров вирусов гепатита А, В, С, D (см. Острые вирусные гепатиты).

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (сцинтиграфия) дают представление о величине, форме печени, выявляют в ней очаговые изменения. Радионуклиды (коллоидный раствор золота (198Аu), которое захватывается ретикулоэндотелиальными клетками печени и селезенки; краситель бенгальский розовый, меченный технецием (99тТс), который захватывается и экскретируется гепатоцитами, а также галлий (67Ga), который имеет свойство накапливаться в воспаленной и опухолевой ткани) вводят внутривенно. Однако интерпретация получаемых картин трудна.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ особенно значима в дифференциальной диагностике объемных процессов в печени, внутрипеченочных жидкостных образований. Разрешающая способность метода в низкоконтрастных тканях составляет 3-5 мм.

В то же время исследование часто равнозначно с ультразвуком в диагностике желчных камней, обструктивной желтухи, но оно относительно дорогое и связано с лучевой нагрузкой. Компьютерная томография менее информативна в диагностике диффузных заболеваний печени. Метод создает возможность прицельной пункционной биопсии выявленного патологического очага.

ЧРЕСКОЖНАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ – относительно безопасный и ценный метод диагностики диффузных паренхиматозных заболеваний печени, выполняемый под местной анестезией в основном иглами Менгини. Основные показания: необъяснимая гепатомегалия (гепатоспленомегалия), холестаз неясной этиологии, стойкое нарушение функции печени, подозрение на системное или инфильтративное заболевание с поражением печени. Основные противопоказания: нарушения гемостаза, септический холангит, напряженный асцит, резко выраженный холестаз.

ЦЕЛИАКОГРАФИЯ – рентгенологическое исследование чревного ствола и системы его ветвей после введения контрастного препарата чрескожной катетеризацией бедренной артерии. Позволяет визуализировать сосуды печени и диагностировать опухоли печени (доброкачественные и злокачественные), метастатические поражения печени, а также кисты, циррозы, пороки развития печени. Противопоказания: острые заболевания печени, почек, поджелудочной железы, непереносимость препаратов йода.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!