• Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

Метаболические остеопатии

Костный скелет вместе с паратиреоидными (ПТ) железами, почками, кишечником и печенью включен в систему гомеостаза минералов, выполняя роль минерального депо. Перестройка костной ткани регулируется рядом гормонов, и прежде всего паратиреоидным гормоном (ПТТ), кальцитонином и активными метаболитами витамина D, главным образом кальцитриолом-1,25, дигидроксивитамином D, который синтезируется эпителием почечных канальцев. Эти же гормоны регулируют и метаболизм Са и Р, чем определяется тесное взаимодействие между ним и перестройкой костной ткани. Процессы метаболизма Са и Р – всасывание в кишечнике, выведение почками, обмен между костной тканью и плазмой крови уравновешены, обеспечивая постоянный уровень Са в крови. Нарушения любого из них или расстройства регуляции вызывают компенсаторные реакции других звеньев системы гомеостаза. Физиологически гомеостаз Са поддерживается за счет внешнего источника, но при недостаточности кишечного механизма (дефицит кальцитриола или Са-связывающего белка) на нужды гомеостаза мобилизуется костный минерал; в этих условиях гомеостаз Са поддерживается ценой потери механических свойств костей.

Наряду с этим на перестройку костной ткани влияют половые гормоны, надпочечниковые глюкокортикоиды, тиреоидин, соматотропин. Ряд факторов, в том числе и ятрогенных, оказывает токсическое влияние на костную ткань. Воздействие гомеостатических и негомеостатических факторов может тесно переплетаться. В зависимости от характера нарушений перестройки различают три типа метаболических остеопатии: остеопороз, остеомаляцию и фиброзную остеодистрофию.

ОСТЕОПОРОЗ (ОП) определяется как системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к патологической ломкости костей и повышенному риску возникновения переломов. ОП – наиболее часто встречающееся метаболическое поражение костей. С возрастом у всех людей происходит потеря костной ткани, начинающаяся уже на 4-й декаде жизни. У женщин она резко ускоряется в первые годы менопаузы, возвращаясь затем к прежнему темпу. Ускорение затрагивает в большей степени губчатую кость, особенно в позвоночнике. Тем самым возникает инволютивная остеопения. В связи с увеличением продолжительности жизни населения ОП стал одной из главных причин заболеваемости и смертности в развитых странах.

Процесс потери костной ткани обычно протекает бессимптомно и безболезненно, пока не присоединяются переломы – главное клиническое проявление ОП. Характерны их возникновение при неадекватной травме (чаще всего падение на ровном месте) и типичные локализации.

Современное распознавание ОП, особенно до возникновения переломов, основано на измерениях костной минеральной плотности, с уменьшением которой прогрессивно растет риск переломов. Для этого используется рентгеновская денситометрия на специальных сканерах. Потерю вертебральной губчатой кости с большей точностью можно определить посредством КТ (при наличии специальных программ). ОП интерпретируется при денситометрии чисто количественно как более значительная (по сравнению с остеопенией) степень снижения костной минеральной плотности, означающая высокий риск переломов и тем самым показания к терапии. Присоединение типичных переломов переводит диагноз ОП из вероятностного в достоверный. Денситометрия не обеспечивает качественной оценки патологических изменений и не позволяет отличить ОП от других заболеваний, сопровождающихся значительным снижением костной минеральной плотности. По рентгенограммам можно точно оценить только потерю компактной костной ткани. В тех отделах скелета, где преобладает губчатая кость, ОП трудно отличить до возникновения переломов от инволютивной остеопении. Лабораторные показатели метаболизма Са и Р чаще всего остаются нормальными, если ОП не сопутствует каким-либо специфическим нарушениям.

ОП представляет собой полиэтиологичное страдание, при котором следует рассматривать не какую-либо специфическую причину, а совокупность факторов риска. Помимо мобилизации костной ткани на нужды гомеостаза Са (алиментарный недостаток Са, потеря его с мочой, дефицит лактазы, “мягкая” недостаточность витамина D), в генезе ОП играют роль также генетические факторы, недостаточность гонадных гормонов, ряд других эндокринных нарушений (особенно гиперкортицизм, но также тиреотоксикоз, сахарный диабет, пролактиномы), недостаточная физическая активность, дефицит белка, алкоголизм и т.д. К числу факторов риска относятся ранняя и искусственная менопауза, больше предрасположены к ОП нерожавшие женщины. Редко наблюдается ОП при системном мастоцитозе – костномозговой пролиферации тучных клеток, продуцирующих гистаминоподобные вещества.

Инволютивный ОП представляет собой наиболее частую форму ОП. Поражает главным образом женщин, у которых инволютивная потеря костной ткани больше, чем у мужчин. Происходящая в менопаузе гормональная перестройка приводит к тому, что гомеостаз Са обеспечивается не за счет внешнего источника, а за счет потери губчатой кости главным образом осевого скелета. Этим определяются проявления постклимактерического ОП в костях с преобладанием последней – переломы лучевой кости в типичном месте и тел позвонков. В дальнейшем ОП захватывает более равномерно как осевой, так и периферический скелет. На первый план среди его проявлений выступают переломы шейки бедренной кости – одна из самых частых причин смерти женщин преклонного возраста.

Особой формой является менопаузальная спондилопатия – тяжелый ОП осевого скелета с множественной компрессией поясничных и грудных позвонков. Переломы сопровождаются остро возникающей болью в спине и пояснице с иррадиацией по ходу спинальных корешков и резким ограничением подвижности позвоночника. Они часто возникают серией, один за другим, и период сильной болезненности затягивается на несколько месяцев. По мере их заживления боль уменьшается, и частично восстанавливается функция позвоночника. Диагноз устанавливают рентгенологически на основании деформации тел от 2-3 до большинства позвонков с кифозом и уменьшением роста больных. Если такая картина сопровождается значительным повышением СОЭ и (или) протеинурией, необходимо дальнейшее обследование для исключения генерализованной миеломы, которая вызывает сходные изменения в позвоночнике.

В патогенезе этой формы обычно сочетаются гомеостатические и негомеостатические факторы. Спондилопатия на почве ОП у женщин до 45 лет развивается практически только в связи с беременностью и лактацией или при гиперкортицизме.

ОП беременных проявляется во второй половине беременности или в период лактации. Как правило, в его основе лежат дефицит Са или скрытые дефекты метаболизма Са и Р, а их манифестирование в период беременности объясняется резким увеличением потребности в Са, которая не может быть покрыта за счет внешнего источника.

Глюкокортикоидный ОП при синдроме Кушинга. В патогенезе играют роль, с одной стороны, угнетение всасывания Са в кишечнике вследствие снижения синтеза кальцийсвязывающего белка и вызванный этим вторичный гиперпаратиреоз с ускоренной резорбцией костной ткани, а с другой – торможение продукции органической костной матрицы (прямое воздействие глюкокортикоидов на костную перестройку). Проявляется также спондилопатией, наблюдаются переломы ребер и других костей. Подобные изменения могут возникать на почве приема глюкокортикоидов с лечебной целью.

В остальных случаях у женщин в детородном периоде на нужды гомеостаза мобилизуется главным образом кортикальная кость с развитием ОП периферического скелета. Этот процесс опосредуется через гиперсекрецию ПТГ. Тем самым эта форма ОП часто является лишь симптомом первичного или вторичного гиперпаратиреоза и может сопровождать другие метаболические остеопатии.

В патогенезе ОП у мужчин в возрасте 40-55 лет важную роль играют дефицит андрогенов и алкоголизм.

ОП от бездеятельности возникает при иммобилизации, артритах, парезах и отличается регионарным распространением.

Лечение. Первой задачей является реабилитация больных после переломов, особенно при спондилопатии, посредством, обезболивающих средств, ЛФК, массажа, разгрузки позвоночника путем временного назначения корсета, периодического горизонтального положения в течение дня.

Для патогенетической терапии ОП используются препараты, воздействующие на перестройку костной ткани. Препараты, угнетающие костную резорбцию, прямо не влияя на продукцию костной матрицы, позволяют увеличить костную плотность на 5-10% за 2-3 года и уменьшают частоту переломов.

Заместительная терапия и профилактика постклимактерического ОП эстрогенами проводится не менее 5-10 лет, тормозя потерю как губчатой, так и кортикальной кости, но из-за опасности рака матки и молочных желез показана главным образом у женщин с особенно высоким риском переломов. Такая опасность уменьшается при добавлении прогестинов и при использовании препаратов, блокирующих рецепторы к эстрогенам в этих органах. При назначении, помимо костной плотности, учитывают наличие других факторов риска и прочих проявлений климакса.

Эффект препаратов Са и витамина D по отдельности и в комбинации менее выражен и не столь постоянен, особенно в отношении переломов позвонков. Однако значительная частота низкого потребления Са с пищей и низкой или субоптимальной обеспеченности витамином D в России оправдывает их применение с целью профилактики и лечения ОП, особенно у женщин преклонного возраста и “прикованных” к помещениям. Са назначают до 1500 мг в сутки в виде препаратов кальциум-Сандоз форте (500 мг Са), кальций D3 фирмы “Никомед” (500 мг Са + 200 мг витамина D) или богатой Са диеты (1 литр молока эквивалентен по содержанию Са 25 таблеткам глюконата Са). Гидроксилированный витамин D (альфа-D3 фирмы “Тева”) в дозах до 1 мкг в день эффективнее стимулирует всасывание Са в кишечнике, восстанавливая обеспечение гомеостаза за счет внешнего источника Са, и при 2-3-летнем применении существенно снижает частоту переломов. При назначении препаратов витамина D обязателен периодический контроль за уровнем Са и Р в крови.

Кальцитонин эффективно угнетает резорбцию костной ткани. Препарат миокальцик фирмы “Сандоз” применяется в инъекциях по 100 тыс. ед. ежедневно в течение 3 нед, а далее по 50 тыс. ед. трехмесячными курсами с такими же перерывами или в виде интраназального распыления по 200 тыс. ед. (последнее удобнее, реже и слабее выражены побочные явления – тошнота, рвота, покраснение лица и рук). Оказывает дополнительный эффект в сравнении с Са и витамином D. При длительном применении может развиться резистентность к нему. Оказывает болеутоляющее действие при переломах позвонков на почве ОП.

Бифосфанаты – синтетические аналоги пирофосфата (биологического регулятора обмена Са на клеточном уровне) обладают мощным антирезорбтивным эффектом. Препарат ксидифон (этидронат) применяется по циклической схеме: 400 мг ежедневно в течение 2 нед, во время 10-недельного перерыва назначаются Са и витамин D. Нужно учитывать плохое всасывание и возможность раздражения пищевода и желудка. Са с витамином D рекомендуется использовать для профилактики ОП и лечения легких форм, а более дорогие кальцитонин и бифосфанаты – при тяжелом ОП.

Средства, усиливающие костеобразование, вызывают прирост костной ткани в том же темпе, что и антрирезорбтивные, но, в отличие от них, продолжающийся сверх 2-3 лет. Препараты фтористого натрия (оссин, кореберон) в дозах 40-60 мг фтора в день повышают при длительном применении костную плотность позвонков больше, чем антирезорбтивные препараты, но снижают частоту переломов только позвонков, не превосходя эффект Са с витамином D и к тому же ускоряя потерю компактной костной ткани. 30% больных не переносит их из-за желудочно-кишечных расстройств. Часто возникают боли в ногах и иногда зоны Лоозера вследствие неполноценности продуцируемой под действием фтора костной матрицы, которая плохо минерализуется. Поэтому лечение дополняют витамином D и Са. Эффективны также дозы 15-20 мг фтора в день, меньше побочные явления. Анаболические гормоны показаны главным образом при кортикостероидном ОП и в составе комплексной терапии ОП у мужчин. Паратиреоидный гормон оказывает анаболическое действие на губчатую кость, значительно увеличивая вертебральную костную плотность при прерывистом введении.

Устраняют факторы, способствующие развитию ОП: отменяют кортикостероидные препараты или по возможности уменьшают их дозы, заменяют фуросемид, способствующий потере Са с мочой, мочегонными тиазидового ряда, повышающими канальцевую реабсорбцию Са, и т.д.

Профилактика ОП должна осуществляться на протяжении всей жизни и основываться на трех основных посылках: обеспечение нормальной секреции гонадных гормонов, достаточное потребление кальция и своевременная коррекция дефектов его метаболизма, достаточная физическая активность.

ОСТЕОМАЛЯЦИЯ (ОМ). Наиболее частая причина – недостаток активных метаболитов витамина D, регулирующих минерализацию костной ткани, вследствие дефицита витамина D, который служит субстратом для их синтеза, или снижения ренального синтеза кальцитриола при болезнях почек. В патогенезе ОМ играет роль также снижение ионного продукта плазмы (произведения концентраций Са и Р), в большинстве случаев вторичное к недостатку витамина D. Главный вклад в снижение ионного продукта вносит гипофосфатемия, которая в особых случаях может быть единственной причиной ОМ (при злоупотреблении алмагелем, связывающим фосфаты в просвете кишечника).

Гипофосфатемия является также ведущим фактором патогенеза ОМ при нефротубулопатиях с нарушением канальцевой реабсорбции фосфатов и одновременным частичным дефектом синтеза кальцитриола. Большинство таких нефротубулопатий – врожденные, проявляющиеся еще в раннем детстве, но иногда они возникают у взрослых. Системный ацидоз может быть единственной причиной ОМ при другой форме нефротубулопатий – почечном канальцевом ацидозе. Особый патогенез имеет ОМ, развивающаяся при лечении ХПН хроническим гемодиализом (см. Азотемическая ренальная остеодистрофия).

Накопление остеоида в костях снижает их толерантность к механическим нагрузкам. Уже в процессе обычных повседневных нагрузок могут возникать своеобразные повреждения костей, известные как зоны Лоозера. Они напоминают на рентгенограммах травматические переломы и нередко за них принимаются. Однако при этом нет истинного разъединения костей на обособленные фрагменты, которые в действительности соединены рентгенопрозрачной остеоидной мозолью. Их важные отличия от переломов – отсутствие травмы и клинических признаков перелома (гематомы, крепитации, смещения отломков и др.), в большинстве случаев множественность, тенденция к симметричной локализации в скелете и типичные локализации в ветвях тазовых костей, шейках и подвертельных отделах бедренных костей, ребрах, плюсневых костях и т.д.

Клинически ОМ проявляются болью в костях, которая чаще всего начинается с поясницы и тазового пояса. На этой стадии ее часто принимают за пояснично-крестцовый радикулит и коксартроз. Важная особенность боли – стихание в покое и появление или усиление при движениях. Кости болезненны при давлении и перкуссии. Боль в костях дополняется проксимальной мышечной слабостью в нижних конечностях, вклад которой в нарушения движений не всегда легко оценить. Раньше всего возникают затруднения при вставании со стула, приседании на корточки, ходьбе по лестнице (характерно при спуске). Больные прибегают при этих движениях к опоре на руки. Походка становится “утиной”, реже шаркающей. Боль распространяется на грудную клетку, позвоночник, затем в связи с переносом опоры на руки захватывает плечевой пояс и еще позже – свободные отделы верхних конечностей. Больные все больше обездвиживаются и в конце концов оказываются “прикованными” к постели.

D-дефицитная ОМ. В практике недооценивается частота недостаточности витамина D как причины поражения костного скелета. Между тем ОМ справедливо называют рахитом взрослых. В молодом и среднем возрасте D-дефицитная ОМ обычно развивается на фоне болезней пищеварительной системы с кишечной мальабсорбцией – чаще всего хронического энтерита или после резекции желудка. При этом возникает дефицит Са, обусловленный как нарушением его всасывания, так и низким содержанием в пище из-за плохой переносимости молочных продуктов. Одновременно снижение всасывания витамина D нарушает адаптацию к дефициту Са. Гипокальциемия стимулирует усиленную секрецию ПТГ, но вторичный гиперпаратиреоз часто не компенсирует недостаток кальция. Как проявление гипокальциемии в более ранней стадии гиповитаминоза D наблюдается сведение мышц, хотя у взрослых дело обычно не доходит до развернутой картины тетании. Фосфатурический эффект ПТГ обусловливает гипофосфатемию, что способствует нарушению минерализации костной ткани. Однако при лабораторном исследовании снижение Са и Р в крови отмечается только в части случаев. Гораздо более постоянным биохимическим симптомом является повышенная активность щелочной фосфатазы в крови.

Особенно распространена недостаточность витамина D в пожилом и старческом возрасте. Она имеет смешанный генез: низкое содержание витамина D в пище как следствие диетических ограничений по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и желчных путей дополняется нарушением его всасывания в кишечнике, снижением синтеза в коже из-за недостаточной инсоляции и возрастным снижением функции почек, в том числе и ренального синтеза кальцитриола.

Недостаток инсоляции является критическим фактором при любой D-дефицитной ОМ. Для ее более ранней стадии характерна сезонность клинических проявлений, которые возникают или нарастают в зимние месяцы и весной, сменяясь осенне-летними ремиссиями. Это соответствует сезонным колебаниям уровня 25ОН-витамина D в крови, который является показателем обеспеченности витамином D. В дальнейшем возникает порочный круг: нарушение двигательной активности лишает больного возможности выходить из дома, а отсутствие инсоляции, усугубляя дефицит витамина D, в свою очередь, способствует прогрессированию ОМ. Описанная клиническая картина в основном повторяется и при других формах ОМ. При ОМ на почве нефротубулопатий не наблюдается судорожных сокращений мышц.

Диагноз ОМ устанавливают на основании характерной клинической картины и подтверждают выявлением зон Лоозера на рентгенограммах (в подавляющем большинстве случаев достаточно рентгенограмм грудной клетки и таза). Показательны также рентгенограммы кистей с прямым и оптическим увеличением. Важную роль в распознавании ОМ играет клинический фон, на котором развивается поражение скелета. При развитии ОМ на почве энтерита кишечный синдром может быть стертым, зато обычно обнаруживают проявления кишечной мальабсорбции: анемия, полигиповитаминоз, отеки.

При нефротубулогенной ОМ заболевание почек не распознается обычными методами и может проявляться клинически только остеомаляцией. Важная роль в определении этиологической формы ОМ, от которой зависит терапия, принадлежит лабораторным методам.

Лечение. При D-дефицитной ОМ проводят заместительную терапию витамином D. Поскольку часто нарушено всасывание в кишечнике, употребляют дозы от 10 000-15 000 до 30 000-40 000 ME в день. Обычно достаточно двухмесячного курса с последующим повторением в случае необходимости. Более быстрый эффект дает однократная инъекция растворимых препаратов витамина D в дозе 200 000 ME. Однако этим следует пользоваться с осторожностью, только при отсутствии сомнений в диагнозе и прежде всего в случаях с тетанией, чтобы не вызвать тяжелую гиперкальциемию. Обеспечивается достаточное поступление Са (не менее 1 г элементарного Са в день) за счет молочных продуктов или препаратов Са (по содержанию Са 1 л молока эквивалентен примерно 25 таблеткам глюконата Са). При целиакии с ОМ оправдано назначение безглютеновой диеты, которая приводит к полному излечению.

Для лечения нефротубулогенной ОМ используются препараты фосфора до 2-3 г элементарного Р в сутки, начиная с 1 г, дробно в 6 приемов в день. Учитывается, что при этом имеется частичный дефект ренального синтеза кальцитриола, с целью профилактики развития паратиреоидной аденомы назначают альфа-кальцидол, начиная с физиологической дозы (0,5-1 мкг), а в случае необходимости применяя фармакологические дозы.

ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ (ФОД) обусловлена высокой ПТ-гиперсекрецией и достигает значительной выраженности при ПТ-аденомах (гиперпаратиреоидная остеодистрофия) и у больных с ХПН как компонент азотемической ренальной остеодистрофии. При ПТ-аденомах с умеренной гиперсекрецией ПТГ и при вторичном ГПТ, обусловленном недостаточностью витамина D, обычно развивается ОП периферического скелета.

Клинические проявления ФОД сходны с ОМ, отличаясь рядом особенностей:
 

  • начало болевого синдрома обычно с дистальных отделов ног (стоп, голеней, области голеностопных и коленных суставов);
  • в ряде случаев ранняя проксимальная мышечная слабость ног еще до появления боли в этой области;
  • деформации костей не только туловища, но и конечностей.
     

 

Чаще всего ФОД при ПТ-аденомах развивается на фоне гиперкальциемии, даже легкой (уровень Са в крови выше 2,65 мм/л), однако гиперкальциемия, как правило, отсутствует в случае присоединившейся ХПН и нередко при третичном ГПТ. Особенно характерно, но непостоянно сочетание гиперкальциемии с гипофосфатемией. Почти всегда при ГПТ-остеодистрофии повышена активность щелочной фосфатазы в крови, достигающая гораздо более высоких значений, чем при ОМ.

Важную роль в распознавании ГПТ-остеодистрофии играет лучевая диагностика. Как правило, диагноз при достаточной выраженности можно установить по рентгенограммам скелета. Однако далеко не всегда характерные изменения выявляются на рентгенограммах тех его отделов, на которые больные предъявляют жалобы. Самый ранний, постоянный и специфический рентгенологический симптом ГПТ-остеодистрофии – субпериостальная резорбция обнаруживается на рентгенограммах кистей, хотя клинических проявлений в этой области не отмечается. Для более раннего выявления этого симптома нужно пользоваться специальными методиками рентгенографии (на технической пленке или с прямым увеличением в 3-5 раз с помощью микрофокусных излучателей). Еще раньше показательная картина может быть обнаружена при радиоизотопном сканировании скелета.

При широком рентгенологическом исследовании скелета в развитой стадии болезни устанавливают его системное поражение с диффузными изменениями костной структуры (снижение плотности костей, разрежение губчатого вещества, истончение кортикального слоя), которые напоминают ОП. У 75% больных отмечают множественные остеокластические фокусы (кисты и “бурые опухоли”), а в далеко зашедших случаях – пластические деформации костей и патологические переломы.

Хотя специфические рентгенологические симптомы ФОД, как и остеомаляции, нельзя назвать в полном смысле слова ранними, они позволяют установить диагноз гораздо раньше, чем обычно. Причинами запоздалой диагностики являются отсутствие клинического подозрения, неадекватное рентгенологическое исследование или неправильная интерпретация его результатов. Обнаружение субпериостальной резорбции в отсутствие ХПН равнозначно диагнозу ПТ-аденомы.

Трудности диагностики ПТ-аденом при наличии системного поражения скелета могут возникать при третичном ГПТ, когда на первый план в рентгенологической картине выступает ОМ. В таких случаях она развивается параллельно развитию ПТ-аденомы на основе единой причины – чаще всего кишечной мальабсорбции, значительно реже на почве ХПН или нефротубулопатии. Поэтому в каждом случае ОМ необходимы тщательная оценка уровня Са в крови и применение специальных методик рентгенографии кистей, чтобы не пропустить третичный ГПТ и тем самым избежать назначения препаратов витамина D, которые при наличии ПТ-аденомы могут вызвать тяжелую гиперкальциемию.

АЗОТЕМИЧЕСКАЯ РЕНАЛЬНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ (см. Болезни почек и мочевых путей) складывается из двух компонентов – ОМ и ФОД, которые часто сочетаются. ОМ на более ранней стадии ХПН обычно представляет собой D-дефицитную ОМ, тогда как ХПН является только одним из факторов, способствующих ее развитию. В поздней стадии ХПН это обычно диализная (алюминиевая) ОМ, обусловленная накоплением в костях алюминия, блокирующего минерализацию костной ткани. Для нее характерны тенденция к гиперкальциемии, отсутствие эффекта метаболитов витамина D.

Задержка фосфатов в организме с гиперфосфатемией, снижение ренального синтеза кальцитриола и резистентность костной ткани к ПТГ у больных с ХПН приводят к гипокальциемии, которая стимулирует паратиреоидную секрецию. Вторичный гиперпаратиреоз в начальной стадии играет компенсаторную роль, способствуя выведению избытка фосфатов с мочой. Однако из-за резистентности кишечника и скелета к ПТГ, несмотря на его повышенный уровень в крови, сохраняется стойкая гипокальциемия. Длительное стимулирование паратиреоидных желез вызывает при далеко зашедшей ХПН их гиперплазию с гиперсекрецией ПТГ, которая может быть очень высокой и привести к ФОД (гиперпаратиреоидный тип азотемической остеодистрофии). На этой стадии почечный механизм регулирования уровня фосфатов уже не действует, и гиперпаратиреоз усугубляет гиперфосфатемию в результате мобилизации фосфора из скелета.

Изменения в костях могут быть обнаружены патогистологически еще до клинических проявлений при снижении клубочковой фильтрации до 60- 80 мл/мин. Из лучевых методов их раньше всего позволяет обнаружить радиоизотопное сканирование. В развитой стадии рентгенологически чаще всего выявляется картина ФОД, в первую очередь субпериостальная резорбция, реже остеосклероз губчатой кости, особенно показательный в телах позвонков. В отличие от ГПТ-остеодистрофии, редко возникают деформации костей и остеокластические фокусы. Если последние имеются, они, как правило, одиночные.

В части случаев на рентгенограммах выявляются обызвествления мягких тканей. Иногда наблюдаются массивные опухолевидные кальцификаты, особенно в области плечевого сустава. Обызвествления средней оболочки артерий раньше всего обнаруживаются на рентгенограммах стоп. Однако они неспецифичны и встречаются также при тяжелом атеросклерозе, особенно у больных с сахарным диабетом, в случаях саркоидоза с гиперкальциемией.

Лечение остеодистрофии нужно начинать у больных с ХПН рано, не дожидаясь клинических проявлений. Используют средства, связывающие фосфаты в просвете кишечника (карбонат кальция, который одновременно может восполнять дефицит Са, или гидроокись алюминия). Дефицит кальцитриола замещают назначением гидроксилированного витамина D в физиологических дозах 0,5-1 мкг для стимуляции всасывания Са в кишечнике и торможения паратиреоидной гиперсекреции. В случае сочетания с кишечной мальабсорбцией эту дозу увеличивают. При неэффективности консервативного лечения показана субтотальная паратиреоэктомия. При диализной ОМ эффект достигается дисфералем, который обладает способностью извлекать алюминий из костной ткани в кровь с последующим выведением его во время диализа.

ГИПОПАРАТИРЕОЗ. Изменения в костях обнаруживаются только в далеко зашедших случаях и проявляются остеосклерозом.

При псевдо- и псевдопсевдогипопаратиреозе поражение костей выражается в низком росте вплоть до карликовости, деформациях костей (особенно характерно укорочение пястных и плюсневых костей), нередко в остеосклерозе с разной степенью выраженности. Оно сопровождается обызвествлением базальных ганглиев головного мозга, что наиболее отчетливо выявляется при компьютерной томографии.

ДЕФОРМИРУЮЩАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ ПЕДЖЕТА. Не являясь собственно метаболической остеопатией, морфологически представляет собой фиброзную остеодистрофию с резкой интенсификацией перестройки костной ткани, но с неизвестной причиной. Уровень ПТГ в крови, как и других гормонов, нормальный. Поражается одна, несколько или много костей, но не весь скелет. Чаще всего локализуется в костях черепа, таза, длинных костях конечностей, позвонках, хотя может поражать любые кости.

Считается болезнью пожилого возраста, хотя начинается обычно еще в 4-й декаде жизни, длительно протекая бессимптомно. Боль возникает поздно, нередко первым проявлением оказываются исподволь развивающаяся деформация той или иной кости, патологический перелом. Патологическая перестройка костной ткани сопровождается ростом костей с их утолщением и дугообразным искривлением, а в ряде случаев наступает размягчение кости. Характерно утолщение свода черепа. При поражении тазовых костей наблюдается протрузия вертлужной впадины с вторичным коксартрозом, который оказывается непосредственной причиной клинических проявлений. В 1 % случаев малигнизируется с развитием фибросаркомы или остеогенной саркомы.

Полиоссальная форма болезни Педжета приводит к увеличению кровотока в пораженных конечностях, что может сопровождаться высоким сердечным выбросом и сердечной недостаточностью.

Диагноз устанавливают на основании характерной рентгенологической картины. Из биохимических показателей отмечается резкое увеличение активности щелочной фосфатазы в крови. Трудности дифференциальной диагностики могут возникать на ранней стадии болезни или при чисто остеосклеротических изменениях, напоминающих метастазы рака.

Интенсивную перестройку костной ткани при болезни Педжета эффективно тормозит кальцитонин в дозе 100 ME в день. Для ее лечения используют также бифосфонаты и цитостатические средства.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!