• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Лучевая болезнь

ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ – заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующей радиации. Причиной острой лучевой болезни могут быть как авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью – во время трансплантации костного мозга при лечении множественных опухолей.

Патогенез. Определенную роль играет гибель клеток в непосредственных очагах поражения. Сколько-нибудь существенных первичных изменений в органах и системах, не подвергающихся непосредственному лучевому воздействию, не наблюдается. Под влиянием ионизирующей радиации гибнут прежде всего делящиеся клетки, находящиеся в митотическом цикле, однако в отличие от эффекта большинства цитостатиков (за исключением миелосана, который действует на уровне стволовых клеток) погибают и покоящиеся клетки. Лимфопения является одним из ранних и важнейших признаков острого лучевого поражения. Фибробласты организма оказываются высокоустойчивыми к воздействию радиации. После облучения они начинают бурно расти, что в очагах значительных поражений способствует развитию тяжелого склероза. К важнейшим особенностям острой лучевой болезни относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозы ионизирующей радиации.

Клиническая картина. Симптоматика острой лучевой болезни весьма разнообразна; она зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после облучения. В своем развитии болезнь проходит несколько этапов. В первые часы после облучения появляется первичная реакция (рвота, лихорадка, головная боль непосредственно после облучения). Через несколько дней (тем раньше, чем выше доза облучения) развивается опустошение костного мозга, в крови определяются агранулоцитоз, тромбоцитопения, разнообразные инфекционные заболевания, стоматит, геморрагический синдром. Между первичной реакцией и разгаром болезни при дозе облучения менее 5-6 Гр отмечается период внешнего благополучия – латентный период. Деление острой лучевой болезни на периоды первичной реакции латентный, разгара и восстановления неточное: чисто внешние болезни не определяют истинного положения.

При близости пострадавшего к источнику излучения уменьшение дозы облучения, поглощенной на протяжении человеческого тела, оказывается весьма значительным. Часть тела, обращенная к источнику, облучается существенно больше, чем противоположная его сторона. Неравномерность облучения может быть обусловлена и присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладают небольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов. Выделяют четыре степени острой лучевой болезни: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. К легкой относятся случаи относительно равномерного облучения в дозе от 1 до 2 Гр, к средней – от 2 до 4 Гр, к тяжелой – от 4 до 6 Гр, к крайне тяжелой – свыше 6 Гр. При облучении в дозе менее 1 Гр говорят о лучевой травме. В основе деления облучения по степени тяжести лежит четкий терапевтический принцип.

Лучевая травма без развития болезни требует специального врачебного наблюдения в стационаре. При легкой степени больных обычно госпитализируют, но специального лечения не проводят, и лишь в редких случаях при дозах, приближающихся к 200 рад, возможно развитие непродолжительного агранулоцитоза со всеми инфекционными осложнениями, требующими антибактериальной терапии.

При средней тяжести поражения агранулоцитоз и глубокая тромбоцитопения наблюдаются практически у всех больных. Необходимы лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция, проведение мощной антибактериальной терапии в период депрессии кроветворения.

При тяжелой степени наряду с поражением костного мозга наблюдается картина радиационного стоматита, радиационного поражения ЖКТ. Таких больных следует госпитализировать только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, где есть опыт ведения подобных больных.

При неравномерном облучении совсем не просто выделять степень тяжести болезни, ориентируясь лишь на дозовые нагрузки. Однако задача упрощается, если исходить из терапевтических критериев. При лучевой травме без развития болезни специального наблюдения не требуется; при легкой степени необходима госпитализация в основном для наблюдения; при средней – всем пострадавшим требуется лечение в обычном многопрофильном стационаре; при тяжелой – необходима помощь специализированного стационара; при крайне тяжелой степени прогноз в современных условиях безнадежен.

Органные поражения зависят от дозы.

Дозу редко устанавливают физическим путем; как правило, это делают с помощью биологической дозиметрии. Разработанная в нашей стране специальная система биологической дозиметрии позволяет не только установить факт облучения, но и надежно (в пределах описанных степеней тяжести острой лучевой болезни) определить поглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации. Это положение справедливо для случаев непосредственного, т.е. в течение ближайших после облучения суток, поступления пострадавшего для обследования. Однако даже по прошествии нескольких лет после облучения можно не только подтвердить этот факт, но и установить примерную дозу облучения по хромосомному анализу лимфоцитов периферической крови и лимфоцитов костного мозга.

Клиническая картина первичной реакции зависит от дозы облучения; она различна при разных степенях тяжести. При легкой степени облучения (1-2 Гр) рвоты нет или она появляется позже чем через 3 ч, однократно. Слабость легкая, головная боль кратковременная, сознание ясное, температура тела нормальная, легкая инъецированность склер.



При средней степени облучения (2-4 Гр) – рвота через 30 мин – 3 ч 2 раза и более, слабость умеренная, головная боль умеренная, сознание ясное, температура субфебрильная, отчетливая гиперемия кожи и инъецированность склер.

При тяжелой степени (4-6 Гр) – рвота через 30 мин – 3 ч 2 раза и более, слабость выраженная, головная боль сильная, сознание ясное, температура субфебрильная, выраженная гиперемия кожи и инъецированность склер.

При крайне тяжелой степени (более 6 Гр) – рвота через 10-30 мин многократно, слабость резчайшая, головная боль постоянная сильная, сознание может быть спутанным, температура может быть 38-39°С, резкая гиперемия кожи.

В течение ближайших часов после облучения у больных отмечается нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложения формулы. Высота этого лейкоцитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональный компонент, не связана четко с дозой облучения. В течение первых 3 сут у больных отмечается снижение уровня лимфоцитов в крови, обусловленное, по-видимому, интерфазной гибелью этих клеток. Этот показатель через 48-72 ч после облучения имеет дозовую зависимость (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Динамика содержания лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови по дням в зависимости от степени облучения.



После окончания первичной реакции уровень лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в крови постепенно падает. Уровень лимфоцитов остается близким к уровню их первоначального падения.

Лейкоцитарная кривая и в основном сходные с ней кривые тромбоцитов и ретикулоцитов характеризуют закономерные, а не случайные изменения уровня этих клеток в крови (анализ крови выполняют ежедневно). Вслед за первоначальным подъемом уровня лейкоцитов их число постепенно снижается, что связано с расходованием костномозгового гранулоцитарного резерва, состоящего преимущественно из зрелых, устойчивых к воздействию радиации клеток – палочкоядерных и сегментарных нейтрофилов. Время достижения минимальных уровней и сами эти уровни имеют дозовую зависимость. Таким образом, при неустановленности облучения в первые дни болезни ее можно с достаточной для лечения точностью определить по прошествии 1-1,5 нед.

При дозах облучения выше 5-6 Гр на костный мозг первоначальное снижение сольется с периодом агранулоцитоза, глубокой тромбоцитопении. При меньших дозах вслед за первичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В отдельных случаях лейкоциты могут достигать нормального уровня. Затем вновь наступит лейко- и тромбоцитопения. Период агранулоцитоза и тромбоцитопении по своим клиническим проявлениям идентичен таковым при других заболеваниях системы кроветворения. Период агранулоцитоза завершается окончательным восстановлением уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Рецидива глубокой цитопении при острой лучевой болезни не отмечается. Выход из агранулоцитоза бывает обычно быстрым – в течение 1-3 дней. Нередко ему предшествует за 1-2 дня подъем уровня тромбоцитов. К моменту выхода из агранулоцитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превышая нормальный. Вместе с тем именно в это время (через 1-1,5 мес) уровень эритроцитов достигает своего минимального значения.

Поражение других органов и систем при острой лучевой болезни отчасти напоминает гематологический синдром, хотя сроки развития их иные. При облучении слизистой оболочки рта в дозе выше 5 Гр развивается так называемый оральный синдром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучения, кратковременный период ослабления отека и вновь его усиление, начиная с 3-4-го дня; сухость во рту, нарушение слюноотделения, появление вязкой, провоцирующей рвоту слюны; развитие язв на слизистой оболочке рта. Все эти изменения обусловлены местным лучевым поражением, они первичны. Их возникновение обычно предшествует агранулоцитозу, который может усугублять инфицированность оральных поражений.

Продолжительность орального синдрома 1-1,5 мес; восстановление слизистой оболочки практически всегда полное, лишь при облучении слюнных желез в дозе выше 10 Гр возможно стойкое выключение саливации.

При дозах облучения выше 300-500 рад области кишечника могут развиваться признаки лучевого энтерита. При облучении дозой до 500 рад отмечаются легкое вздутие живота на 3-4-й неделе после облучения, неучащенный кашицеобразный стул, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Время появления этих признаков определяется дозой: чем выше доза, тем раньше появляется кишечный синдром. При более высоких дозах развивается картина тяжелого энтерита: понос, гипертермия, боль в животе, его вздутие, плеск и урчание, болезненность в илеоцекальной области. Кишечный синдром может характеризоваться поражением толстой кишки, лучевым гастритом, эзофагитом. Время формирования лучевого гастрита и эзофагита приходится на начало второго месяца болезни, когда костномозговое поражение обычно уже ликвидировано.

Еще позже (через 3-4 мес) развивается лучевой гепатит. Его клиническая характеристика отличается некоторыми особенностями: желтуха возникает без продромы, билирубинемия невысокая, умеренно повышен уровень аминотрансфераз, выражен кожный зуд. На протяжении нескольких месяцев процесс проходит много “волн” с постепенным уменьшением тяжести. Непосредственный прогноз для печеночных поражений должен считаться хорошим, хотя никаких специфических лечебных средств пока не найдено (преднизолон ухудшает течение гепатита).

Типичное проявление острой лучевой болезни – поражение кожи и ее придатков. Выпадение волос – один из самых ярких внешних признаков болезни, хотя он меньше всего влияет на ее течение. Волосы разных участков тела обладают неодинаковой радиочувствительностью: наиболее резистентны волосы на ногах, наиболее чувствительны – на волосистой части головы, на лице, но брови относятся к группе весьма резистентных. Окончательное выпадение волос на голове без восстановления происходит при однократном облучении дозой свыше 7 Гр.

Кожа разных областей также имеет неодинаковую чувствительность к облучению. Наиболее чувствительны области подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Существенно более резистентны зоны спины, разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей. Поражение кожи – лучевой дерматит – проходит соответствующие фазы развития: первичная эритема, отек, вторичная эритема, развитие пузырей и язв, эпителизация. Между первичной эритемой, которая развивается при дозе облучения кожи выше 8 Гр, и появлением вторичной эритемы проходит определенный срок, который тем короче, чем выше доза. Вторичная эритема может закончиться шелушением кожи, легкой ее атрофией, пигментацией без нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 16 Гр. При более высоких дозах (начиная с 16 Гр) появляются пузыри. При дозе выше 25 Гр первичная эритема сменяется отеком кожи, который через неделю переходит в некроз, либо на его фоне появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью.

Прогноз кожных поражений не может считаться достаточно определенным: он зависит от тяжести не только собственно кожных изменений, но и от поражения сосудов кожи, крупных артериальных стволов. Пораженные сосуды претерпевают прогрессирующие склеротические изменения на протяжении многих лет, и ранее хорошо зажившие кожные лучевые язвы через длительный срок могут снова открываться, а повторный некроз может привести к ампутации конечности. Вне поражения сосудов вторичная эритема заканчивается развитием пигментации на месте лучевого ожога часто с уплотнением подкожной клетчатки. В этом месте кожа обычно атрофична, легкоранима, склонна к образованию вторичных язв. На местах пузырей после их заживления образуются узловые кожные рубцы с множественными ангиэктазиями на атрофичной коже. По-видимому, эти рубцы не склонны к раковому перерождению.

Диагностика острой лучевой болезни не представляет трудностей. Характерная картина первичной реакции, ее временные характеристики изменения уровней лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов делают диагностику не только безошибочной, но и точной при определении степени тяжести поражения. Хромосомный анализ клеток костного мозга и лимфоцитов крови позволяет уточнить дозу и тяжесть поражения сразу после облучения и ретроспективно, через месяцы и годы после облучения. При облучении данной области костного мозга в дозе более 500 рад частота клеток с хромосомными нарушениями практически равна 100%, при дозе 250 рад – около 50%.

Лечение лучевой болезни строго соответствует ее проявлениям. При первичной реакции лечение обычно симптоматическое. Рвоту купируют применением противорвотных лекарственных средств, введением солевых растворов (при неукротимой рвоте); при дегидратации необходимо введение плазмозаменителей.

Для профилактики экзогенных инфекций больных изолируют и создают им асептические условия.

При появлении инфекционного очага или лихорадки без четкой локализации инфекции немедленно начинают эмпирическую (до получения результатов бактериологических посевов) терапию антибиотиками широкого спектра действия. Лечебная тактика в этой ситуации аналогична таковой при лечении пациентов с гемобластозами, находящихся в состоянии цитопении после курсов полихимиотерапии.

Наиболее часто используемое сочетание антибиотиков – цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефамизин) и аминогликозиды (гентамицин, бруламицин). При неэффективности этой комбинации в течение 3-4 дней рекомендуется смена препаратов на новые цефалоспорины (цефобид, лонгацеф, фортум) и аминогликозиды (цинтромицин, тобрамицин) или последние поколения пенициллинов (мезлоциллин, азлоциллин) в сочетании с теми же аминогликозидами; добавляют препараты эритромицина (легионеллезная инфекция), рифампицина (риккетсиоз), бисептола (пневмоцистная инфекция). При подозрении на синегнойную инфекцию вводят большие дозы карбенициллина или азлоциллина. При лихорадке, не купирующейся антибиотиками в течение 5-7 дней, необходимо присоединение противогрибковых препаратов (дифлюкан, амфотерицин В). На фоне массивной антибиотикотерапии противогрибковые средства внутрь принимают постоянно (нистатин, низорал). Если удалось определить возбудитель инфекционного процесса, терапию проводят целенаправленно в зависимости от чувствительности его к антибиотикам.

Лечение некротической энтеропатии такое же, как при гемобластозах. Следует только еще раз отметить необходимость деконтаминации кишечника в период агранулоцитоза (бисептол внутрь или смесь препаратов полимиксина, ристомицина, канамицина).

Необходима также заместительная терапия компонентами крови: тромбоцитная масса, эритроцитная масса (при уровне гемоглобина ниже 85 г/л), при показаниях – свежезамороженная плазма.

Прогноз. После ликвидации всех выраженных проявлений острой лучевой болезни больные выздоравливают. При легких и среднетяжелых поражениях выздоровление обычно полное, хотя на многие годы может сохраниться умеренная астения. После перенесенной тяжелой степени болезни выраженная астения сохраняется обычно долго. Кроме того, таким больным угрожает развитие катаракты. Ее появление обусловлено дозой воздействия на глаза более 300 рад. При дозе 700 рад развиваются тяжелое поражение сетчатки, кровоизлияния на глазном дне, повышение внутриглазного давления, возможно, с последующей потерей зрения в пораженном глазу.

При острой лучевой болезни изменения в картине крови не строго постоянны: в одних случаях наблюдаются стабильная умеренная лейкопения и умеренная тромбоцитопения, в других – этого нет. Повышенной склонности к инфекционным заболеваниям у таких больных не обнаруживается. Появление грубых изменений в крови – выраженной цитопении или, наоборот, лейкоцитоза – свидетельствует о развитии нового патологического заболевания, лейкоза. Изменения кишечника и полости рта не рецидивируют.

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ. Заболевание, вызванное повторными облучениями организма в малых дозах, суммарно превышающих 100 рад. Развитие болезни определяется не только суммарной дозой, но и ее мощностью, т.е. сроком облучения, в течение которого произошло поглощение дозы радиации в организме. В условиях хорошо организованной радиологической службы в настоящее время в нашей стране новых случаев хронической лучевой болезни нет. Плохой контроль за источником радиации, нарушение персоналом техники безопасности в работе с рентгенотерапевтическими установками в прошлом приводили к появлению случаев хронической лучевой болезни.

Клиническая картина болезни определяется прежде всего астеническим синдромом и умеренными цитопеническими изменениями в крови. Сами по себе изменения в крови не являются источником опасности для больных, хотя снижают трудоспособность. Патогенез астенического синдрома остается неясным. Что касается цитопении, то в ее основе лежат, по-видимому, не только уменьшение плацдарма кроветворения, но и перераспределительные механизмы, так как у этих больных в ответ на инфекцию, введение преднизолона развивается отчетливый лейкоцитоз.

Лечение. Патогенетического лечения хронической лучевой болезни нет. Симптоматическая терапия направлена на устранение или ослабление астенического синдрома.

Прогноз. Собственно хроническая лучевая болезнь не представляет опасности для жизни больных, ее симптомы не имеют склонности к прогрессированию, вместе с тем полного выздоровления, по-видимому, не наступает. Хроническая лучевая болезнь не является продолжением острой, хотя остаточные явления острой формы и напоминают отчасти форму хроническую.

При хронической лучевой болезни очень часто возникают опухоли (гемобластозы и рак). При хорошо поставленной диспансеризации, тщательном онкологическом осмотре один раз в год и исследовании крови 2 раза в год удается предупредить развитие запущенных форм рака, и продолжительность жизни таких больных приближается к нормальной.

Подострая лучевая болезнь. Наряду с острой и хронической лучевой болезнью можно выделить подострую форму, возникающую в результате многократных повторных облучений в средних дозах на протяжении нескольких месяцев, когда суммарная доза за сравнительно короткий срок достигает более 5-6 Гр. По клинической картине это заболевание напоминает острую лучевую болезнь. Лечение подострой формы не разработано, так как подобные случаи не встречаются в настоящее время. Основную роль играют, по-видимому, заместительная терапия компонентами крови при тяжелой аплазии и антибактериальная терапия при инфекционных болезнях.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!