• Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Лейкозы

ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Собирательное название для большой группы хронических лейкозов, в основе которых лежат опухолевая трансформация и пролиферация клетки – ранней предшественницы гемопоэза (полипотентной стволовой клетки) и морфологический субстрат которых представлен созревающими и зрелыми клетками крови. К этой группе относятся хронический миелолейкоз, хронический миеломоно- и моноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический миелоз, первичная тромбоцитемия. Для каждого из этих заболеваний цитогенетическими и изоэнзимными методами доказана клональность опухолевого процесса. И тот факт, что общим для них является опухолевая трансформация клетки-родоначальницы гемопоэза, объясняет определенную схожесть клинической симптоматики и даже морфологической картины. Наиболее частыми симптомами, характерными для всей группы, являются спленомегалия, лейкоцитоз с развернутой лейкоцитарной формулой, часто тромбоцитоз, гиперплазия костного мозга за счет миелоидных элементов в трепанате. Но каждое заболевание имеет и свои особенности.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением гранулоцитарного ростка миелопоэза. Четких этиологических факторов, вызывающих ХМЛ, не найдено. Однако заболеваемость ХМЛ возрастает среди людей, подвергшихся радиационным воздействиям. Это было доказано анализом заболеваемости после ядерного взрыва в Хиросиме и Нагасаки, где заболеваемость возросла в несколько раз. Нет прямых доказательств влияния химических и лекарственных средств, нет также очевидной связи с наследственностью. Пик заболеваемости ХМЛ приходится на 4-5-ю декаду жизни, но ХМЛ встречается в разных возрастах (от 1 года до 70 лет). В 90% случаев выявляется специфический генетический маркер – реципрокная транслокация между 9-й и 22-й парой хромосом (филадельфийская хромосома – Ph-хромосома). Ювенильная форма ХМЛ и Ph-негативный ХМЛ протекают более злокачественно.

Клиническая картина миелолейкоза характеризуется довольно длительной хронической фазой, которая у всех пациентов затем переходит в фазу акселерации и бластного криза. Такая закономерность течения отмечается для всей группы хронических миелопролиферативных заболеваний. Первым типичным лабораторным признаком ХМЛ является лейкоцитоз 20-300·109/л с развернутой лейкоцитарной формулой, сдвигом до единичных бластных клеток, часто с базофилией и эозинофилией. В части случаев отмечается тромбоцитоз, но у большинства больных в момент диагностики число тромбоцитов нормальное, часто определяется умеренная анемия.

В нейтрофилах при ХМЛ обнаруживается низкая активность щелочной фосфатазы. В пунктате костного мозга выявляют гиперклеточность со значительным увеличением гранулоцитарного ростка, базофилию, эозинофилию. В трепанате – диффузная пролиферация, полиморфно-клеточная гиперплазия костного мозга с полным вытеснением жира. Практически у всех пациентов в момент диагностики определяется умеренная спленомегалия, могут присутствовать неспецифические симптомы, чаще слабость, потливость. При прогрессировании процесса нарастают симптомы интоксикации, могут увеличиться лимфатические узлы, возможно прогрессирующее увеличение селезенки, нарастание анемии, тромбоцитопении, увеличение процента бластных клеток в периферической крови и костном мозге. Ранее эффективная терапия не оказывает действия.

Бластный криз при ХМЛ может быть двух типов – миелоидным и лимфоидным (20%), который определяется при цитохимическом анализе бластных клеток. Средняя продолжительность жизни больных ХМЛ составляет 3,5-5 лет, иногда – 9-10 лет. Продолжительность бластного криза превышает 6 мес. К факторам плохого прогноза при ХМЛ относятся следующие признаки в дебюте заболевания: гигантская спленомегалия, гипертромбоцитоз или тромбоцитопения, базофилия, отсутствие Ph-хромосомы.

В лечении ХМЛ до сих пор одним из основных препаратов остается миелосан в дозе 6-8 мг в день. Используется также миелобромол (показан при тромбоцитозе). Разумным представляется применение ударных курсов полихимиотерапии, используемых в лечении острых лейкозов (7+3, 5+2), в тех случаях, когда заболевание начинается с выраженной спленомегалии, и последующий перевод на монотерапию.

В последние годы очень хорошие результаты получены при терапии ХМЛ препаратами гидроксимочевины (в дозе от 500 мг до 8-9 г в сутки постоянно длительно) и альфа-интерфероном (в дозе 3 МЕ/м2 3 раза в неделю). При использовании интерферона удается у некоторых пациентов даже добиться эрадикации опухолевого клона, т.е. достигается полная ремиссия процесса, которая при других методах невозможна. ХМЛ не излечивается химиотерапевтическими средствами. Реальным и единственным способом излечения является аллогенная ТКМ от родственного или неродственного донора. Этот метод лечения (особенно если он применен в течение первого года болезни) позволяет добиться у 60% больных полной ремиссии без признаков ХМЛ в течение 5 лет и более (т.е. выздоровления). Бластный криз ХМЛ лечат по программам терапии острых лейкозов в зависимости от типа криза (миелоидный или лимфоидный).

Сублейкемический миелоз. Самыми характерными чертами опухоли, отличающими ее от других опухолей этой группы, являются миелофиброз или остеомиелофиброз, наличие очагов экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалия с миелоидной метаплазией (спленомегалия более значительная, чем при ХМЛ и эритремии). Типична потеря массы тела. Заболевание встречается в большинстве случаев у лиц среднего и старшего возраста. Течение также характеризуется доброкачественной фазой с переходом в терминальную (бластный криз).

Диагностика. Состав периферической крови очень похож на ее состав при ХМЛ, но анемия развивается значительно чаще и бывает более глубокой. Основной дифференциально-диагностический признак – обнаружение в трепанате выраженного фиброза. Этот признак может встречаться и в терминальной стадии эритремии. В отличие от ХМЛ характерна высокая активность щелочной фосфатазы нейтрофилов. Довольно часто обнаруживаются урикемия, пиелонефрит, нефросклероз, почечная гипертензия. Нередки и геморрагические осложнения: хронический ДВС-синдром, гиперагрегация тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни больных варьирует от 2 до 7 лет.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями той же группы, с вторичными фиброзами костного мозга (например, раковым), с болезнями печени и внепортальной гипертензией, синдромом Балда-Киари, ренальной остеодистрофией, системной красной волчанкой.

Лечение симптоматическое. Назначают либо альфа-интерферон, либо гидроксимочевину. Возможно назначение преднизолона, особенно в тех случаях, когда есть признаки гиперспленизма При глубокой анемии показаны заместительные трансфузии эритроцитов, при гигантской спленомегалии – лучевая терапия на селезенку в дозах от 2 до 1 Гр (0,2-1 Дж/кг) в день вплоть до симптоматического улучшения. Спленэктомия показана при постоянном болевом синдроме, повторяющихся инфарктах селезенки и выраженном гиперспленизме.

Первичная тромбоцитемия – редкое миелопролиферативное заболевание. Встречается в возрасте от 20 до 80 лет. Основными критериями диагноза являются тромбоцитоз выше 600·109/л, гемоглобин ниже 130 г/л, отсутствие филадельфийской хромосомы, коллагенового фиброза, других причин тромбоцитоза. Спленомегалия незначительная у 40-70% больных, лейкоцитоз обычно выше 12·109/л, но гиперлейкоцитоза не бывает.

Дифференциальный диагноз проводят с другими миелопролиферативными заболеваниями, опухолями различной локализации, которые могут давать реактивный тромбоцитоз, с инфекциями и соединительнотканными заболеваниями.

Молодым людям лечения не требуется в момент диагностики. Частота тромбозов и геморрагии возрастает с увеличением возраста больного. Характерны венозные тромбозы. Лечение, проводят альфа-интерфероном и гидроксимочевиной.

Хронический миеломоно- и моноцитарный лейкоз (ХММЛ) – также редкое заболевание. Болеют чаще пожилые люди (старше 50 лет); известна редкая форма – у детей первого года жизни. Для ХММЛ характерны нормальное или увеличенное число лейкоцитов в периферической крови (иногда до 100·109/л), абсолютный моноцитоз (более 20%), в пунктате костного мозга – на фоне дисмиелопоэза до 20% и более моноцитоидных клеток, часто увеличен процент бластных форм, в трепанате – гиперплазия костного мозга с вытеснением жира. Характерно увеличение содержания лизоцима в сыворотке крови. Поскольку увеличение моноцитов в периферической крови может быть реактивным, например при туберкулезе, макроглобулинемии, раке, требуется тщательный гистологический, цитологический анализ. Заболевание может протекать длительно и бессимптомно, не требуя лечения годами (2-3 года). Нередко у больных рано появляется анемия, рефрактерная к трансфузиям. Селезенка увеличивается у 50% больных. По мере течения заболевания нарастает депрессия нормального кроветворения: усугубляются анемия, тромбоцитепения. В среднем у 25% больных наступает терминальная стадия болезни – острый миело- или монобластный лейкоз, который характеризуется резистентностью к терапии.

Лечение начинают при появлении признаков прогрессирования заболевания: назначают малые дозы цитозара по 12 мг/м2 2 раза в день подкожно в течение 14-28 дней, препараты гидроксимочевины в дозе 500 мг 3-6 раз в день. Лечение симптоматическое. При трансформации в острый лейкоз применяют программы терапии для острых лейкозов.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В этой группе заболеваний объединены хронический лимфолейкоз, волосато-клеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы. Это хронические лейкозы, клеточным субстратом которых являются зрелые лимфоциты и (или) плазматические клетки, происходящие из клетки – предшественницы лимфопоэза. Большинство хронических лимфопролиферативных заболеваний – В-клеточного происхождения.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) представляет собой доброкачественную опухоль, характеризующуюся пролиферацией зрелых лимфоцитов, морфологически неотличимых от нормальных. ХЛЛ – наиболее часто встречающийся в практике врача лейкоз: он составляет 30% от всех лейкозов человека. В 95% случаев хронический лимфолейкоз имеет В-клеточное происхождение и только в 5% случаев – Т-клеточный фенотип. ХЛЛ никогда не встречается у детей, большинство заболевших – пожилые люди; мужчины болеют в 2 раза чаще. Этиология неизвестна, хотя отмечена некоторая наследственная предрасположенность (чаще заболевают в тех семьях, где уже был когда-то диагностирован лимфопролиферативный процесс). Связи с радиацией и другими мутагенами не обнаружено.

Клиническая картина. По течению различают развернутую (доброкачественную) стадию и терминальную (злокачественную), при которой процесс трансформируется в острый лейкоз или лимфосаркому (вторая стадия может отсутствовать). Начало болезни нередко определить почти невозможно. Среди полного здоровья и при отсутствии каких бы то ни было неприятных субъективных ощущений в крови у больного обнаруживается небольшой, но постоянно нарастающий лимфоцитоз. На ранних этапах число лейкоцитов может быть нормальным, затем по мере увеличения количества лимфоцитов растет и лейкоцитоз. При возрастании числа лейкоцитов в несколько раз обычно появляется и неспецифическая симптоматика: слабость, потливость, утомляемость. Увеличение лимфатических узлов – характерный признак болезни, который иногда выявляется в самом начале заболевания, в других случаях присоединяется позже. Частый симптом – увеличение селезенки, реже наблюдается увеличение печени.

В крови наряду с большим количеством лимфоцитов, иногда пролимфоцитов, довольно часто можно обнаружить типичные для ХЛЛ тени Гумпрехта – разрушенные при приготовлении мазка ядра лимфоцитов, в которых среди глыбок хроматина можно заметить нуклеолы. Абсолютное содержание в крови нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов в течение многих лет в развернутой стадии болезни может оставаться нормальным.

При гистологическом исследовании костного мозга выявляется диффузное или очаговое разрастание лимфоцитов. В пунктате костного мозга – высокий процент лимфоцитов. В развернутой стадии болезни могут наблюдаться иммунные цитопении (анемия, тромбоцитопения). Характерное для ХЛЛ угнетение гуморального иммунитета – следствие депрессии нормального лимфоцитопоэза. Оно проявляется частыми инфекционными осложнениями – ангиной, пневмонией (основная причина смерти больных). При ХЛЛ дефектны и все другие звенья иммунитета, в частности противоопухолевый, поэтому нередко развиваются другие опухоли (чаще рак различной локализации).

ХЛЛ представляет собой очень гетерогенное заболевание: на основании клинико-морфологических, иммунологических характеристик выделяют несколько форм ХЛЛ.

Доброкачественная форма характеризуется очень медленным нарастанием лимфоцитоза с лейкоцитозом; необходимо постоянное наблюдение, лечения не требуется.

Прогрессирующая (классическая) форма начинается как доброкачественная, но число лейкоцитов увеличивается каждый месяц, постепенно увеличиваются лимфатические узлы. Терапию начинают при увеличении числа лейкоцитов выше 50·109/л, прогрессирующем увеличении лимфатических узлов, появлении симптомов интоксикации.

Опухолевая форма. Отмечаются значительное увеличение и плотность лимфатических узлов, миндалин, умеренная спленомегалия, лейкоцитоз невысокий.

Спленомегалическая форма. Типично значительное увеличение селезенки на фоне умеренной лимфоаденопатии и лейкоцитоза.

Костномозговая форма. Характерна быстропрогрессирующая панцитопения с диффузной пролиферацией зрелых лимфоцитов в костном мозге без органомегалии.

Пролимфоцитарная форма. Разумнее рассматривать ее как самостоятельный хронический пролимфоцитарный лейкоз. Он отличается прежде всего морфологией лимфоцитов, которые обычно больше по размерам, чем клетки при ХЛЛ, имеют ядерный хроматин меньшей плотности, четкую нуклеолу. На мембране клеток отмечается высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов, т.е. морфологически эти клетки выглядят более молодыми, чем лимфоциты при ХЛЛ, а по иммунологическим маркерам представляют более дифференцированную клетку. Пациенты с пролимфоцитарным лейкозом обычно имеют очень высокий лейкоцитоз с большим процентом молодых форм и значительную спленомегалию. Этот лейкоз плохо поддается лечению по стандартным протоколам терапии ХЛЛ.

Лечение. Показаниями к терапии ХЛЛ являются ухудшение общего состояния, развитие цитопении, быстрое нарастание лейкоцитоза, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Обычно начинают с монотерапии лейкераном в среднем с дозы 5-10 мг в день, в дальнейшем переходят на длительную поддерживающую терапию (в среднем 5-10 мг 1-2 раза в неделю). Циклофосфан назначают при резистентности к лейкерану (которая отмечается у 20-30%), при значительном увеличении лимфатических узлов или селезенки, тромбоцитопении в дозе 2-3 мг/кг в день в течение 5 дней каждые 3 нед или 600 мг/м2 1 раз в неделю каждые 3-4 нед. В середине 90-х годов получены обнадеживающие результаты по использованию пуриновых аналогов, в частности флударабина. Применение этого препарата в дозе 25 мг/м2 5 дней (6 курсов) позволяет в ряде случаев достигать полных ремиссий.

Глюкокортикоидные гормоны эффективны при ХЛЛ, но их действие симптоматическое: они снимают интоксикацию, вызывают уменьшение лимфатических узлов, селезенки. Их назначение оправдано только в случае цитолитических осложнений (гемолиз, тромбоцитолиз) в дозе 60-100 мг ежедневно или при проведении курсов полихимиотерапии, куда входит преднизолон. В других ситуациях стероиды не назначают, так как на фоне их длительного применения весьма многочисленны тяжелые инфекционные и другие осложнения гормонотерапии. Комбинированные курсы химиотерапии по программам CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон), СHОР (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон) и др. используют при опухолевой форме, пролимфоцитарном лейкозе. Для костномозгового варианта оказалась эффективной программа VAMP (цитозар, винкристин, метотрексат, преднизолон). Лучевая терапия может быть использована при опухолевой и спленомегалической форме ХЛЛ.

Прогноз. К благоприятным могут быть отнесены доброкачественная, прогрессирующая, спленомегалическая формы ХЛЛ. Промежуточным прогноз бывает при опухолевой форме, неблагоприятным – при пролимфоцитарном лейкозе и костномозговом варианте ХЛЛ.

Волосато-клеточный лейкоз (ВкХЛЛ). Особую форму хронического лимфолейкоза представляет волосато-клеточный лейкоз, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков: выросты цитоплазмы в виде ворсинок, гомогенное, иногда с нуклеолами ядро, напоминающее ядро бластной клетки. Цитоплазма этих клеток содержит много кислой фосфатазы, устойчивой к тартариковой кислоте. Большинство ВкХЛЛ имеет В-клеточное происхождение. Однако описан очень редкий вариант Т-клеточного ВкХЛЛ, который ассоциируется с частным обнаружением ретровируса HTLVII. ВкХЛЛ намного чаще встречается у мужчин. Для заболевания характерны увеличение селезенки, нередко значительное, отсутствие увеличения периферических лимфатических узлов, а также выраженная цитопения. У пациентов с ВкХЛЛ часты инфекционные заболевания, некротические васкулиты, чаще, чем при других формах ХЛЛ, поражены кости.

Лечение. Давно используемым методом лечения является спленэктомия, которая у большого числа пациентов позволяет значительно улучшить показатели периферической крови, снимает интоксикацию, улучшает качество жизни иногда на длительное время. В последние годы все более широкое применение в терапии волосато-клеточного лейкоза занимает рекомбинантный или лейкоцитарный альфа-интерферон. Эффективность его очень высока – у 80% пациентов. Этот препарат может считаться патогенетическим средством. Отмечены хорошие результаты при лечении пентостатином (2-деоксикоформицин) и кладрибином (2-хлордеоксиаденозин); ответ получен у 90% больных и у 50% резистентных к альфа-интерферону. В отдельных случаях оказывается эффективна терапия хлорбутином (2-4 мг в день длительно).

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ. Представляют собой опухоли системы В-лимфоцитов, дифференцирующихся до стадии секреции иммуноглобулинов. Однородность парапротеинов по классу, типу легких цепей, алло- и идиотипу, а также строгое соответствие количества секретируемых иммуноглобулинов массе опухоли указывают на происхождение из одной клетки. По существу они представляют собой хронические В-клеточные лейкозы, опухолевые предшественники которых сохраняют способность к дифференцировке до конечной стадии – плазмоцитомы (миеломы) или до Ig-секретирующих переходных лимфоидных и лимфоидно-плазмоклеточных элементов (макроглобулинемия Вальденстрема).

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого, множественная миелома). Миелома является одним из наиболее часто встречающихся парапротеинемических гемобластозов: она составляет 10% всех гемобластозов. Достоверных описаний миеломы у детей нет. Пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет, больных моложе 40 лет всего 2%. Есть описания 17-20-летних пациентов. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Иммунохимические варианты миеломной болезни определяются по классу иммуноглобулинов и типу легких цепей, секретируемых опухолью. На долю IgG-миеломы приходится 55-65% всех случаев, IgA-миеломы – 20-25%, IgD-миеломы – 2-5%; IgE-миеломе посвящены единичные описания. По типу легких цепей различают каппа- и ламбда-цепи (например, PIgAальфа или PIgGламбда). Если опухоль секретирует только легкие цепи, то ее называют миеломой Бенс-Джонса (12-20% всех случаев); в 1-4% случаев диагностируется несекретирующая миелома, редко (1-2%) – диклоновая миелома (два парапротеина). М-миелома встречается крайне редко; трудно дифференцируется от макроглобулинемии.

Клинико-анатомическая классификация основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологического анализа пунктатов и трепанатов костей. Выделяют следующие формы генерализованной плазмоцитомы: диффузно-очаговую – 60%, диффузную – 24%, множественно-очаговую – 15%, редкие формы – 1%. Существенной разницы в клинической симптоматике, морфологии клеток и ответе на терапию нет, хотя некоторые особенности регистрируются в отдельных группах. Так, средний возраст больных при D-миеломе ниже, поражение почек чаще, прогноз в целом хуже, чем при других вариантах.

Диагноз миеломной болезни устанавливают на основании следующих критериев.

1. Увеличение процента плазматических клеток выше 15 в костном мозге (меньший процент не снимает диагноза миеломы).

2. Обнаружение моноклонального парапротеина в сыворотке или моче.

3. Поражение плоских костей и позвоночника.


Клиническая картина. Часто обнаруживают неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, головокружения). Характерные клинические проявления могут быть сгруппированы по синдромам.

1. Болевой синдром: боль в костях, позвоночнике отмечается у 2/3 пациентов в момент установления диагноза. При движении боль резко усиливается, в покое почти не беспокоит, что отличает эту боль от раковой. Рентгенологические поражения костей обнаруживаются у 80% больных.

2. Висцеральные поражения: у 5-13% больных имеется гепатоспленомегалия.

3. Синдром белковой патологии: обусловливается синтезом парапротеинов и снижением уровня нормальных иммуноглобулинов. Характеризуется поражением почек (у 50% больных – миеломная нефропатия, протеинурия, ХПН); у 15% отмечаются параамилоидоз, частые инфекции, особенно мочевых путей, пневмонии (синдром недостаточности антител), синдром гипервязкости (кровоточивость, снижение зрения, головная боль, вялость, парестезии).

4. Периферическая нейропатия встречается у 5% больных, у некоторых пациентов развивается сдавление спинного мозга и корешков за счет смещения пораженных позвонков.

5. Лабораторные данные: в анализе крови у большинства пациентов – анемия, может быть тромбоцитопения, высокая СОЭ. В биохимических анализах у 30% обнаруживается увеличение креатинина, гиперкальциемия, у 98-99% выявляется М-компонент в иммуноэлектрофорезе, высокий уровень общего белка.

Дифференциальную диагностику следует проводить с доброкачественными моноклоновыми гаммапатиями, различными патологическими состояниями почек (нефрит, амилоидоз, опухоли почек), метастазами рака (особенно легких, щитовидной железы, почек). Следует подчеркнуть, что при неясной протеинурии и подозрении на патологию почек надо воздерживаться от внутривенной урографии до получения результатов иммуноэлектрофореза белков мочи и сыворотки, поскольку внутривенная урография абсолютно противопоказана при протеинурии Бенс-Джонса, ибо вызывает необратимую анурию.

Лечение. Цитостатическое лечение недопустимо до момента окончательного установления диагноза миеломы. Современная терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевая терапия), стероидные и анаболические гормоны, ортопедические и хирургические восстановительные методы, лечебную физкультуру и симптоматическое лечение осложнений. У соматических и гематологически компенсированных больных (IA и IIА стадии), когда нет абсолютных показаний к применению цитостатических средств, рекомендуется выжидательная тактика с контролем показателей крови и уровня парапротеина ежемесячно. У части больных можно выявить вялотекущую форму болезни без признаков прогрессирования в течение нескольких лет.

Основные принципы, цитостатической терапии:

1. Подбор цитостатических средств по определенным критериям эффективности. Существует несколько программ терапии. Обычно начинают с мелфалана (алкеран) в сочетании с преднизолоном и винкристином. Эффективность отмечена у 53% больных. Возможно применение циклофосфана. При неэффективности начинают терапию по схеме М-2 (сарколизин, циклофосфан, белюстин, винкристин, преднизолон). Эта программа может стать и терапией первого ряда (эффективность 74%). Очень широко применяется программа VAD (винкристин, адриабластин, дексаметазон), но в большинстве случаев ее используют при формах болезни с исходной почечной недостаточностью, с исходно агрессивным течением и резистентностью. В 70% удается достичь эффекта.

2. Непрерывное применение подобранной схемы со строгим соблюдением доз и сроков ее проведения.

3. Переход к другому цитостатическому препарату (или схема) при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними системами. К признакам прогрессирования следует также относить прогрессирующий остеолиз, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитопению, симптомы саркоматизации, изменение скорости секреции парапротеина, внезапное прекращение синтеза парапротеина. Это является свидетельством опухолевой прогрессии.

Трансплантация костного мозга при миеломной болезни как метод цитостатического воздействия пока должен быть назван экспериментальным. В большинстве случаев используется интенсивная подготовка химиопрепаратами с дальнейшим введением аутологичных стволовых клеток периферической крови. Возможно, такая терапия станет терапией выбора для молодых больных миеломной болезнью. В ряде случаев выявляется трансплантация аллогенного костного мозга.

Вспомогательные и симптоматические средства:

1. При всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета показана локальная лучевая терапия.

2. Антибактериальная терапия в сочетании с гамма-глобулином (7-10 доз ежедневно в течение 5- 7 дней).

3. Лечение почечной недостаточности (диета, диуретики, ощелачивание, плазмаферез, диализ).

4. Лечение синдрома повышенной вязкости (плазмаферез). Абсолютным показанием к массивному плазмаферезу является парапротеинемическая кома.

5. При компрессионных переломах позвонков используется хождение на костылях и вытяжение.

6. При развитии параплегии показана хирургическая декомпрессия.

7. Постоянно всем больным (и лежачим) проводится лечебная физкультура; постельный режим нежелателен.

Прогноз. Средняя выживаемость составляет около 61,2 мес для больных IA и 14,7 мес – IIIБ стадией. Из всех иммунохимических вариантов прогностически наиболее благоприятна миелома G, в других группах различия недостоверны.

Макроглобулинемия Вальденстрема (MB) – хронический В-клеточный лейкоз, характеризующийся лимфоидно-плазмоцитарной пролиферацией с продукцией моноклонального парапротеина М (PIgM).

Клиническая картина напоминает миеломную болезнь, но более характерен синдром гипервязкости (нарушения зрения, головная боль, головокружение, кровоточивость), чаще наблюдается органомегалия, значительно реже развиваются очаги деструкции в костях. Отмечены склонность к инфекционным процессам, периферическая нейропатия, возможны изолированные легочные поражения. Почки поражаются реже, чем при миеломе. Типичны, лабораторные находки: у всех пациентов выявляется анемия, за счет криоэффекта может быть панагглютинация эритроцитов и становится невозможным определение группы крови. СОЭ очень высокая. В сыворотке обнаруживается М-компонент (PIgM). В костном мозге – инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Увеличено число тучных клеток в отличие от миеломы.

Диагностика основывается на совокупности клинических данных и обнаружении лимфоплазмоцитарной инфильтрации костного мозга – более 30 г/л (PIgM). Наибольшие затруднения возникают при дифференциальной диагностике с миеломой и секретирующим ХЛЛ. Встречается доброкачественная М-гаммапатия (IgM<20 г/л, отсутствуют анемия, органомегалия и общие симптомы), но эти пациенты должны находиться под постоянным наблюдением.

Лечение MB чаще всего начинают с применения лейкерана в средней дозе 6-8 мг ежедневно. Дозу подбирают в зависимости от числа лейкоцитов и тромбоцитов. Используют также другие алкилирующие цитостатические препараты (например, циклофосфан). В ряде случаев при неэффективности монотерапии применяют комбинации цитостатических средств, например программу М2. Терапия длительная. Симптоматические средства используют такие же, как при миеломной болезни, чаще показан и используется плазмаферез.

Средняя выживаемость – 5 лет после установления диагноза.

Болезни тяжелых цепей относятся к редким формам парапротеинемических гемобластозов. Варианты заболевания определяются типом тяжелых цепей иммуноглобулинов, секретирующихся опухолью (болезнь тяжелых цепей гамма, альфа, мю, бета).

Доброкачественные парапротеинемии. Парапротеинемия регистрируется у здоровых взрослых с частотой 0,1-0,25%, после 70 лет – 3%, после 80 лет – 5,5%, после 90 лет – 9%. Все доброкачественные парапротеинемии разделяются на реактивные, ассоциированные и идиопатические.

Реактивная преходящая моноклональная Ig-патия регистрируется при наследственных и приобретенных иммунодефицитах в раннем детском возрасте и очень редко у взрослых при инфекционных и неинфекционных стимулах. Ассоциированная доброкачественная парапротеинемия известна при заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена), при аутоиммунной гемолитической анемии, доброкачественных и злокачественных опухолях, острых и хронических лейкозах (не В-клеточной природы), лимфогранулематозе, болезни Гоше, острых и хронических инфекциях. Однако регистрируется она непостоянно. Идиопатическая форма характеризуется стабильно невысоким уровнем моноклонального парапротеина в сыворотке практически здоровых людей (преимущественно пожилых). Исключая истинно реактивные преходящие формы парапротеинемии, все пациенты с моноклональной гаммапатией должны считаться угрожаемыми по парапротеинемическому гемобластозу в течение многих лет: им необходим регулярный иммунохимический, морфологический и рентгенологический контроль.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!