• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Лапароскопические операции при заболеваниях пищеварительного тракта

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ЛХЭ) – удаление желчного пузыря по поводу различных его заболеваний, а также некоторые вмешательства на внепеченочных желчных протоках под визуальным контролем с помощью лапароскопа. Стандартную ЛХЭ выполняют под общим обезболиванием бригадой из 2 хирургов специальными эндохирургическими инструментами, вводимыми в брюшную полость через 4 троакара диаметром от 5 до 10 мм.

Показаниями к ЛХЭ в настоящее время являются практически все случаи симптоматического холелитиаза, включая неосложненный хронический калькулезный холецистит и различные осложненные его формы – деструктивный холецистит, перивезикальные абсцессы, билиодигестивные свищи, холедохолитиаз, желчный перитонит. ЛХЭ также показана при лечении определенной категории пациентов (летчики, шоферы, машинисты железнодорожного транспорта, диспетчеры авиалиний и др.) с бессимптомным течением желчнокаменной болезни (ЖКБ), бескаменном холецистите, начальных стадиях рака желчного пузыря.

Относительными противопоказаниями к ЛХЭ, зависящими в основном от опыта выполняющего такого рода вмешательства хирурга и технической оснащенности операционной, могут быть некоторые осложненные формы ЖКБ, перенесенные ранее хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, беременность третьего триместра, синдром портальной гипертензии, распространенный перитонит, системные заболевания крови и т.д.

К абсолютным противопоказаниям относят гигантские вентральные грыжи, декомпенсированную сердечно-легочную недостаточность, агональное состояние пациента. Особо ЛХЭ показана больным, страдающим алиментарным ожирением и сахарным диабетом. Возможность выполнения ЛХЭ под эпидуральным обезболиванием без интубации трахеи позволяет оперировать также пациентов с хроническими легочными заболеваниями (бронхиальная астма, эмфизема легких и др.). Особенностью ЛХЭ в первую очередь является прецизионность технического исполнения, так как 10- 20-кратное увеличение изображения хода операции на мониторе помогает рассмотреть мельчайшие особенности анатомии оперируемого органа, снижая тем самым риск ятрогенных повреждений. Современное лапароскопическое оборудование позволяет выполнить в процессе операции такие необходимые манипуляции, как интраоперационная холангиография, холангиоскопия, холедохотомия с извлечением камней внепеченочных желчных протоков и последующим ручным швом холедоха, дренирование общего желчного протока, брюшной полости и др. Согласно статистическим данным различных клиник России и за рубежом, ЛХЭ по сравнению с традиционной открытой холецистэктомией сопровождается значительно меньшим числом послеоперационных осложнений (0,3-4,8% против 8-12% при открытой технике) и соответственно летальности. Следует отметить, что при освоении методики ЛХЭ возможен некоторый рост числа таких интраоперационных осложнений, как повреждения внепеченочных желчных протоков. Этого можно избежать при широком использовании интраоперационного рентгеновского и ультразвукового исследования гепатодуоденальной зоны, а также своевременным переходом на привычную открытую технику операции при неясной анатомии треугольника Кало. Другие наиболее частые осложнения ЛХЭ – подкожная эмфизема без каких-либо функциональных нарушений, инфильтраты в области пупочного прокола (через него удаляют отсеченный желчный пузырь), реже – кровотечение из ложа или троакарных проколов. Длительность ЛХЭ в среднем составляет 25-40 мин, послеоперационного пребывания больного в стационаре – 1-3 сут. Среди других преимуществ ЛХЭ перед открытым вмешательством следует отметить существенное снижение послеоперационного болевого синдрома, раннюю (уже через несколько часов после операции) активизацию пациентов, хороший косметический эффект, отсутствие риска развития таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны и формирование вентральной грыжи, раннее восстановление трудоспособности, существенное сокращение экономического ущерба по лечению и оплате больничного листа. Кроме того, малотравматичная ЛХЭ позволяет пересмотреть тактику лечения острого холецистита, так как, оперируя больных в ранние сроки от начала приступа, избегают длительного консервативного лечения как экономически необоснованного и затягивающего срок выздоровления.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ (ЛА) – удаление червеобразного отростка под контролем лапароскопа. В настоящее время является операцией выбора при лечении различных форм воспаления червеобразного отростка. Вмешательство выполняют под общим обезболиванием из 3 троакарных проколов.

Наиболее распространенные показания к ЛА – хроническое воспаление червеобразного отростка, а также, если позволяют условия стационара скорой помощи, острый аппендицит, включая его деструктивные формы с развитием перитонита.

Относительными противопоказаниями могут быть декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем, а также разлитой гнойный перитонит в терминальной фазе. Особенностями ЛА являются широкий обзор брюшной полости и практически не лимитированный выбор наиболее удобного доступа к червеобразному отростку с помощью дополнительных троакаров. Такой доступ позволяет не только выполнить адекватную аппендэктомию, но и тщательно санировать все отделы брюшной полости при распространенном перитоните. Кроме того, лапароскопическая техника предполагает возможность повторных санаций брюшной полости в раннем послеоперационном периоде с минимальной травматичностью для пациента. Повторные санации проводят через специальную канюлю, оставляемую в передней брюшной стенке после первого вмешательства, или через уже имеющиеся проколы стенки живота. Число санаций и время их проведения не ограничены и зависят лишь от динамики воспалительного процесса в брюшной полости. При повторных санациях удаляют скапливающийся экссудат, разделяют формирующиеся спаечные сращения, промывают брюшную полость растворами антисептиков, механически стимулируют двигательную активность кишечника, обрабатывают брюшину различными физическими факторами (энергия ультразвука, низкоинтенсивного лазерного излучения и т.д.). Следует отметить, что отсутствие лапаротомной раны как мощного источника болевой импульсации способствует скорейшему восстановлению перистальтики кишечника и разрешению перитонита. Среди редко встречающихся осложнений ЛА можно выделить кровотечение из артерии брыжеечки червеобразного отростка и соскальзывание лигатуры с его культи. Такие осложнения практически не наблюдаются при использовании эндоскопических сшивающих аппаратов при удалении аппендикса. Согласно данным статистики, длительность операции при неосложненном аппендиците и определенных навыках оперирующего хирурга составляет 15-30 мин, а продолжительность пребывания больных в стационаре не превышает 1-2 сут.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ в настоящее время – одно из наиболее перспективных и бурно развивающихся направлений современной хирургии. Всплеск хирургической активности в лечении дуоденальных язв в последние годы объясняется определенным разочарованием в широком использовании препаратов Н2-блокаторов (так называемой медикаментозной ваготомии). В течение длительного времени пациенты вынуждены принимать эти дорогостоящие препараты, а их отмена неизбежно приводит к рецидиву заболевания. Разработка малотравматичных лапароскопических операций (и в свою очередь органосохраняющей ваготомии в различных вариантах) в значительной мере определила успех в лечении этого недуга. В арсенале хирургических методов ваготомии имеются такие ее варианты, как лапароскопическая модификация операции Баркера-Тейлора (задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия), суперселективная ваготомия, стволовая ваготомия с пластикой привратника и др. При осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки можно выполнить лапароскопическую резекцию желудка (модификация операции Бильрот-II) с формированием гастроеюноанастомоза.

Показания к лапароскопической ваготомии – непрерывно-рецидивирующее течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, неэффективность консервативной терапии, а также осложненное течение заболевания (повторные кровотечения, развивающийся стеноз привратника и т.д.). Вопрос о резекции желудка решается строго индивидуально и зависит от характера развивающихся осложнений язвенной болезни.

Противопоказания к лапароскопическому вмешательству – продолжающееся язвенное кровотечение, требующее гастро- или дуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда. Перфорация язвы с развитием перитонита в первые 10-14 ч не является противопоказанием к адекватному лапароскопическому вмешательству. Как правило, операцию 5 троакарами под общим обезболиванием выполняет бригада из 3 хирургов. Современные эндоскопические сшивающие аппараты позволяют добиться высокой надежности кишечного шва и существенно облегчают манипуляции хирурга. Несколько большее (по сравнению с открытым вмешательством) операционное время – 2-2,5 ч для ваготомии и 3-4 ч для резекции желудка – полностью компенсируется ранней послеоперационной реабилитацией больного, малым койко-днем (от 2 до 5 сут), а также хорошим функциональным и косметическим результатом. Даже первый опыт российской лапароскопической хирургии свидетельствует о блестящей перспективе этого метода.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, АХАЛАЗИИ ПИЩЕВОДА И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ. Современная лапароскопическая техника в последние годы позволила существенно расширить спектр хирургических вмешательств при различных заболеваниях пищевода и сопредельных органов. Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии пищевода, особенно рефлюкс-эзофагита, долгое время было в основном медикаментозным и малоэффективным, и лишь тяжелое его течение заставляло врача искать выход в хирургической коррекции. Это связано в первую очередь с относительно малым объемом самой операции на фоне сложного и травматичного операционного доступа. Внедрение лапароскопической технологии позволяет выполнить все необходимые манипуляции с минимальной травматизацией передней брюшной стенки и соответственно значительно меньшим риском развития послеоперационных осложнений. Более того, в ряде случаев хирургическая коррекция этих заболеваний может быть дополнением к лапароскопической холецистэктомии, ваготомии и др. из тех же троакарных проколов брюшной стенки. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите используют лапароскопические модификации классической фундопликации по Ниссену, Таппету или более современную пластику кардиального отдела пищевода круглой связкой печени. При ахалазии пищевода наиболее часто применяют продольную кардиомиотомию с пластикой ее в поперечном направлении. Преимущества лапароскопического контроля при этих вмешательствах проявляются и в прецизионности техники операции, обеспечиваемой хорошим обзором операционного поля и многократным увеличением его изображения. Все это значительно снижает риск повреждения стенки пищевода, блуждающих нервов и кровеносных сосудов этой зоны. Послеоперационное пребывание пациентов в стационаре в течение 2-3 сут, отсутствие выраженного болевого синдрома, высокий косметический эффект таких операций весьма привлекательны не только для врача, но и для пациента, позволяя сделать еще один шаг к медицине будущего – профилактике.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. В настоящее время практически не осталось хирургических вмешательств при различных заболеваниях толстой кишки, которые нельзя было бы выполнить с помощью лапароскопической техники. Широко предпринимаются успешные попытки лечения новообразований различных отделов ободочной и прямой кишок, дивертикулеза, воспалительных заболеваний толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона), долихосигмы и т.д. Причиной столь высокого интереса практических хирургов к лапароскопическим вмешательствам является малая травматичность и высокая эффективность этого метода. В то же время возможность лапароскопии отнюдь не безгранична, и случаи распространенного ракового процесса в толстой кишке, острой кишечной непроходимости остаются прерогативой традиционной хирургии. Наиболее часто лапароскопически выполняют резекцию сигмовидной кишки. Эту операцию можно проводить в двух модификациях – чисто лапароскопическая методика и комбинированный способ, при котором мобилизация кишки с опухолью и рассечение брыжейки осуществляют лапароскопически, а собственно резекцию и наложение анастомоза – через небольшой, 4-5 см, разрез в левой подвздошной области. При чисто лапароскопической методике все этапы выполняют эндоскопически – резецированный фрагмент извлекают наружу через отводящий конец сигмовидной кишки с помощью колоноскопа. После этого формируют циркулярный анастомоз эндостейплером, введенным через прямую кишку. Анастомоз может быть также произведен бок в бок с помощью линейного эндостейплера. Аналогичную технику применяют при передней резекции прямой кишки по поводу высоких опухолей ее. Как правило, комбинированная техника рекомендуется при лево- и правосторонней гемиколэктомии, а также при субтотальной колэктомии при неспецифическом язвенном колите, распространенном дивертикулезе или полипозе ободочной кишки. С учетом строгих требований абластики при операциях по поводу злокачественных новообразований толстой кишки лапароскопическая техника позволяет выполнить радикальную лимфаденэктомию пораженных лимфатических узлов в зоне брюшной аорты и подвздошных артерий. Как правило, больные легко переносят такие расширенные операции, не связанные с травматичной лапаротомией. По оценке ведущих зарубежных клиник в ближайшие годы на долю лапароскопических вмешательств будет приходиться до 60% всего объема хирургии толстой кишки. Другим, не менее перспективным, направлением хирургической лапароскопии ободочной кишки являются реконструктивные операции после формирования противоестественного заднего прохода (операции типа Гартмана) с целью восстановления нормального пассажа кишечного содержимого. Огромное число пациентов, перенесших операцию колостомии, оказалось вычеркнутым из нормальной социальной жизни. Боязнь же повторного травматичного вмешательства заставляет их носить колостому, инвалидизируя человека как физически, так и психически. Лапароскопическое вмешательство, выполняемое через 3-4 десятимиллиметровых прокола, в состоянии избавить пациента как от основного страдания, так и от боли после операции.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!