• Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

Клиническая характеристика злокачественных опухолей

Согласно представлениям о возникновении злокачественных опухолей, для инициации программы онкогенеза и ее реализации имеют значение многообразные внешние и внутренние факторы химической, физической и биологической природы. Процесс этот многостадийный и до определенного момента обратимый. Чаще всего развитие опухоли продолжается несколько лет. Темпы роста, направление распространения и макроскопические формы рака в основном зависят от особенностей строения лимфатической системы органа: при благоприятных для опухоли условиях она быстро распространяется по типу “ракового лимфангита”.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ. Выделяют фоновые и факультативные предраковые изменения. В большей степени они изучены для рака молочной железы, шейки матки, кожи, слизистых оболочек. В морфологическом плане речь идет о различных формах тканевой пролиферации, нередко имеющих очаговый характер, – атипичных разрастаниях – дисплазиях. Больных с такой патологией диспансеризируют, включают в группы риска. Облигатный (угрожающий) предрак – стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. При наличии признаков carcinoma in situ необходимо радикальное лечение.

ПЕРВИЧНАЯ МНОЖЕСТВЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Злокачественные опухоли, патогенетически не связанные друг с другом, могут развиваться независимо в пределах одного органа или нескольких органов. Синхронные первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) выявляют одновременно или в сроки до 6 мес включительно. Метахронными считают ПМЗО, обнаруженные в более отдаленные сроки. Обычно рак парных эндокринных органов (надпочечники, яичники) не относят к ПМЗО. При выявлении опухоли одной локализации повышается вероятность обнаружения опухоли второй (третьей и т.д.) локализации.

ЗАКОНОМЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. В клинической стадии злокачественного онкологического заболевания можно выделить три особенности, которые выявляют при всех нозологических формах, которые и позволяют объединить их в одну группу.

Необратимость болезни. За редчайшим исключением, при обнаружении злокачественной опухоли процесс уже необратим и при условии отсутствия конкурирующих причин для смерти и радикального лечения человек умирает от рака. Любое симптоматическое лечение не оказывает существенного влияния на прогрессирующий рост опухоли, но в случае эффективности способно вызвать у значительного числа пациентов ощущение временного “выздоровления”. Прогноз заболевания зависит от биологических особенностей, темпов роста и длительности существования опухоли, что реализуется в понятии ее распространенности – стадии. Следовательно, диагноз должен быть установлен своевременно. В настоящее время лишь морфологическая диагностика в реальном масштабе времени позволяет подтвердить или исключить диагноз злокачественной опухоли с минимальной вероятностью ошибки.

Инфильтративный рост опухоли. Приводит к стенозу, компрессии и разрушению нормальных анатомических структур. В некоторых случаях клинические проявления опухолевого роста могут быть сходными с симптомами воспалительного процесса, а иногда они сочетаются. В этой ситуации следует признать порочной практику использования пробного противовоспалительного лечения для решения диагностических проблем.

Третья клиническая характеристика злокачественной опухоли непосредственно связана с ее инфильтративным ростом – это способность давать метастазы – лимфогенные, гематогенные, по серозным оболочкам, имплантационные, периневральные, трансплацентарные. При их возникновении ситуация качественно меняется и возможность выздоровления существенно уменьшается.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ. Если не удается установить наличие минимум одного признака воспаления, то возникает показание к применению тех методов диагностики, с помощью которых может быть получен материал для морфологического исследования.

Часто встречающиеся опухоли внутренних локализаций возникают в органах, имеющих трубчатое строение, поэтому в основе клинической картины заболевания лежат проявления, во-первых, связанные с обтурацией органа и зависящие от локализации, формы роста и распространенности опухоли; во-вторых, обусловленные деструкцией опухоли – изъязвлением и кровотечением; в-третьих, связанные с компрессией.

В том случае, если пациента можно отнести в группу повышенного онкологического риска, у него появились, становятся более выраженными или изменились ранее существовавшие симптомы хронического заболевания, обусловленные стенозом, изъязвлением или кровотечением, необходимо использовать методы диагностики, позволяющие получить материал для морфологического исследования.

При обнаружении измененных лимфатических узлов – увеличенных, плотных, болезненных, спаянных между собой и окружающими образованиями, круглых в сечении – проводят дифференциальную диагностику между реактивной гиперплазией и онкологическим заболеванием (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы, лейкоз, метастазы рака или саркомы). Для того чтобы установить показания к биопсии, необходимо осмотреть кожу, видимые слизистые оболочки, пропальпировать все группы лимфатических узлов, печень и селезенку, проанализировать развернутый клинический анализ крови и рентгенограммы грудной клетки.

Прогноз жизни становится пессимистичным в большинстве случаев отдаленного метастазирования. Проявления гематогенных метастазов очень вариабельны и зависят прежде всего от их локализации. Определенный период времени они растут экстенсивно, но становятся неотличимыми от первичной опухоли, если солитарный очаг инфильтрирует окружающие ткани. Метастазы в костях часто сопровождаются патологическими переломами. Метастазы в головном мозге встречаются значительно чаще первичных опухолей головного мозга. Метастазы по плевре или брюшине сопровождаются выпотами в плевральную или брюшную полость. Имплантационные метастазы рака лоханки могут реализоваться в мочеточниках. Описаны случаи трансплацентарного метастазирования меланомы кожи.

Перед проведением консервативного противоопухолевого лечения (лучевая терапия, противоопухолевая химиотерапия) часто возникает необходимость доказать, что выявленные изменения действительно имеют метастатический характер, и в таких случаях выполняют биопсию.

ПАРАНЕОПЛАЗИИ. Необычные клинические проявления онкологических заболеваний, прямо не связанные с механическим воздействием первичной опухоли или ее метастазов, обусловленные опосредованным влиянием на обмен веществ, механизмы иммунитета и функциональную активность регуляторных систем организма, могут встречаться при опухолях любой локализации, но чаще отмечаются при раке поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и легкого. В 7% случаев они могут быть единственным проявлением заболевания. У одного больного возможно сочетание нескольких симптомокомплексов. Эндокринопатии – синдром повышенной эктопической секреции АКТГ (резкая слабость, отеки, гипотензия, гипокалиемия, гипергликемия), антидиуретического гормона (гипонатриемия, при снижении уровня натрия ниже 100 ммоль/л – тошнота и рвота, нарушение цветного зрения, гипертоническая болезнь, неврологические и психические расстройства), эстрогенов и гонадотропного гормона (гинекомастия и гипертрофическая остеоартропатия); гиперкальциемия (мышечная слабость, нарушение речи и зрения, тошнота и рвота, запор, полиурия, гипостенурия); гипогликемический синдром (мышечная слабость, двигательное и психическое возбуждение, тахикардия, дрожание конечностей); карциноидный синдром – секреция серотонина и других вазоактивных полипептидов (астмоидные приступы, вздутие живота и понос, вазомоторные расстройства, телеангиэктазии, фиброзный вальвулит клапанов сердца).

Гематологические синдромы: анемия, аплазия эритроцитов, диспротеинемия, лейкемоидные реакции, агранулоцитоз, эозинофилия, плазмоцитоз, лейкоэритробластоз, тромбопения, тромбоцитоз. Иммунологические синдромы: иммунодефицитные состояния, аутоиммунные реакции. Кожные и кожно-мышечные синдромы: множественный себорейный кератоз на коже туловища, псориатический акрокератоз с изменением кожи носа, мочек ушей, кончиков пальцев и области надколенника (псевдомикоз, псевдопсориаз), гиперкератоз подошвенных поверхностей и пальцев, чернеющий акантоз, мультиформная эритема, утрикарная сыпь, гиперпигментация кожи, дерматомиозит. Нейромышечные синдромы: полимиозит, миастенический синдром, периферическая нейропатия, миелопатия. Скелетно-мышечные синдромы: гипертрофическая остеоартропатия, синдром барабанных палочек, ревматоидная артропатия, артралгия. Сердечно-сосудистые синдромы: поверхностные и глубокие тромбофлебиты, артериальный тромбоз, марантический эндокардит, ортостатическая гипотензия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Неврологические и психические синдромы: подострая мозжечковая дегенерация, сенсорно-моторная невропатия, энцефалопатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, поперечный миелит, деменция, психозы. Прочие синдромы: нефротический синдром, амилоидоз, анорексия-кахексия.

ОСНОВНЫЕ ОНКОМАРКЕРЫ. Эмбриональные белки: а-фетопротеин (АФП), раковоэмбриональный антиген (РЭА), трофобластспецифический β-гликопротеин (ТСГ), панкреатический онкофетальный антиген (РОА). Тканевые полипептиды: ферритин, тканевый полипептидный антиген (ТПА), теннесийский антиген, казеин. Сывороточные белки: IgG, IgA, IgM; церулоплазмин, а2-микроглобулин (Рг-М), гаптоглобин. Опухольспецифические маркеры: карбогидратные антигены – СА 19-9, СА 12-5, СА 15-3, СА 50. Ферменты: нейронспецифическая енолаза (НСЕ), креатинкиназа головного мозга, амилаза, щелочная фосфатаза, кислая плацентарная фосфатаза (PLAP), сыворочная кислая (простатическая) фосфатаза (РАР). Несмотря на огромное многообразие онкомаркеров, их определение в основном позволяет осуществлять мониторинг эффективности лечения и в меньшей степени – уточняющую диагностику. РЭА – рак толстой кишки, легкого, желудка, поджелудочной железы, яичников; НСЕ – нейробластома, карциноид, мелкоклеточный рак легкого; АФП – гепатоцеллюлярный рак, тератомы, опухоли желточного мешка, рак легкого и желудочно-кишечного тракта; ХГ (хорионический гонадотропин) – эмбриональный рак яичника, хорионэпителиома, тератома, рак легкого; ТГТА – рак мочевого пузыря, молочной железы, легкого; СА 19-9 – опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы: СА 50 – опухоли желудочно-кишечного тракта, матки, молочной железы, мочеполовой сферы, СА 15-3 – рак молочной железы, легкого; Рг-М – лимфомы, рак легкого: кальцитонин – медуллярный рак щитовидной железы; АКТГ (адренокортикотропный гормон) – опухоли гипофиза, надпочечника; ТГ – рак щитовидной железы; PAP, PSA – рак предстательной железы; PLAP – семинома яичника; ферритин – лимфогранулематоз, лимфомиелолейкозы.

Классификация TNM. Распространенность опухоли наиболее точно, хотя и косвенно, характеризует ее биологические особенности и состояние защитных сил организма и является важнейшим фактором прогноза. Потребность в обмене информацией об эффективности лечения между международными центрами обусловила необходимость разработки системы стандартизации рака с учетом распространенности первичной опухоли (дескриптор Т: Tis – преинвазивная карцинома – carcinoma in situ, Т0 – первичная опухоль не определяется, T1, T2, ТЗ, Т4 – градации разрастания первичной опухоли, Тх – оценить размеры и местное распространение не представляется возможным); степени поражения лимфатических узлов (дескриптор N: N0 – нет признаков метастатического поражения лимфатических узлов, N1, N2, N3 – различная степень поражения метастазами лимфатических узлов, N4 – метастазы в юкстарегионарных лимфатических узлах, Nx – определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным); отдаленного метастазирования (дескриптор М: М0 – нет признаков отдаленных метастазов, M1 – имеются отдаленные метастазы, Мх – определить наличие или отсутствие отдаленных метастазов не представляется возможным). Во всех случаях необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Дескрипторы TNM устанавливают на основе определенного минимума данных для каждой локализации, полученных с помощью клинического, рентгенологического, эндоскопического и хирургического методов диагностики. Результаты клинического и хирургического определения стадии довольно часто не совпадают. Исправленная после радикального хирургического лечения система дескрипторов получает впереди букву “р” – патологическая TNM-pTNM. Для опухолей некоторых локализаций могут быть дополнительно указаны дескрипторы G – степень дифференцировки опухолевых клеток, L – инвазия лимфатических сосудов, V – инвазия вен. Установленные категории TNM не подлежат изменению. Если имеется сомнение в правильности определения категорий, то нужно выбирать низшую, т.е. менее распространенную.

В практической деятельности обычно используют группировку по стадиям (детали для разных локализаций не совпадают): I стадия – локальный процесс Т1, N0, М0; II стадия – ограниченный локорегионарный процесс – Т2, N0, М0, Т1-2, N1, М0; III стадия – распространенный локорегионарный процесс – ТЗ-4, N0, М0, Т1-2, N2-3, М0, ТЗ-4, N0-3, М0; IV стадия – генерализованный процесс – любая Т, любая N в сочетании с M1.

ГРУППЫ ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА. Согласно инструкции МЗ СССР от 19 февраля 1956 г., действующей до настоящего времени, определены 4 группы диспансерного учета онкологических больных:

1-я – больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование;

2-я – больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению;

3-я – практически здоровые люди (излеченные от рака);

4-я – больные, подлежащие лишь симптоматическому лечению.

При возникновении подозрения на опухолевое заболевание пациента включают в 1-ю группу после консультации онколога и заполнения формы № 30 (контрольная карта диспансерного наблюдения). У лечащего врача, естественно, должны быть веские основания для привлечения консультанта-онколога: анамнестические данные, результаты физикального, рентгенологического и лабораторного исследований. При этом совершенно недопустимо, чтобы на доонкологическом этапе ведения больного с опухолью в результате нерационального обследования и так называемого динамического наблюдения терялись месяцы, жизненно важные и часто решающие самое возможность радикального лечения.

Наиболее перспективными направлениями улучшения своевременного выявления опухолей легких, желудка, толстой кишки, молочной железы, кожи и других наружных локализаций опухолей терапевтом являются: во-первых, активный поиск лиц, у которых повышен риск возникновения опухолей, – формирование групп повышенного онкологического риска и диспансерное наблюдение за ними; во-вторых, своевременная диагностика злокачественных новообразований, которые проявляют себя клинически, реализация онкологической настороженности.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Диагноз должен включать указание на гистологический тип опухоли, а при наличии данных – степень гистологической дифференцировки; орган, в котором возникла опухоль; распространенность первичной опухоли; локализацию метастазов (возможен диагноз: метастазы рака из невыявленного первичного очага); сопутствующие заболевания; группу диспансерного учета.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!