• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Гепатиты и циррозы печени

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ, см. главу Инфекционные болезни.

ТОКСИЧЕСКИЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ГЕПАТИТЫ. Поражение печени может быть вызвано ингаляционным, пероральным и парентеральным воздействием значительного числа фармакологических и химических агентов. Гепатотоксины подразделяются на две группы: гепатотоксины истинные и идиосинкразии. Истинные гепатотоксины при воздействии вызывают поражение печени у значительного числа больных, степень поражения дозозависима, латентный период между экспозицией и поражением печени обычно короткий (несколько часов), морфологически отмечаются изменения, характерные и воспроизводимые для отдельного токсина (например, четыреххлористый углерод приводит к центролобулярным зональным некрозам).

При идиосинкразии поражение печени почти непредсказуемо, а выраженность клинической реакции не зависит от дозы и может появиться в любое время в течение или после воздействия агента. У 1/4 больных наряду с поражением печени могут наблюдаться внепеченочные проявления гиперчувствительности: сыпь, артралгии, лихорадка, лейкоцитоз, эозинофилия. У отдельных препаратов повреждающее действие не удается однозначно отнести к какой-либо группе гепатотоксинов.

Лекарственные гепатиты, протекающие с явлениями цитолиза или даже некроза, могут вызываться четыреххлористым углеродом, азатиоприном, аллопуринолом, амитриптилином, андрогенами, бутадиеном, ибупрофеном, изониазидом, ингибиторами МАО, индометацином, левомицетином, меркаптопурином, метилдофой, метотрексатом, никотиновой кислотой, парацетамолом, пероральными контрацептивами, сульфаниламидами, тетрациклином, фенобарбиталом, фторотаном, фурадонином, хинидином, хлорбутином, эстрогенами.

Холестатические поражения печени могут быть обусловлены азатиоприном, андрогенами, бензодиазепинами, имизином, мепротаном, мерказолилом, никотиновой кислотой, пенициллином, пероральными контрацептивами, сульфаниламидами, хлорпропамидом, эритромицином, эстрогенами.

Клинически поражения печени проявляются различно – от легких безжелтушных вариантов, протекающих малосимптомно, до тяжелых холестатических форм.

Лечение. В основном симптоматическое. Отмена предполагаемого агента, вызвавшего гепатит, является первым шагом. Вовлечение в патологический процесс печени не должно уменьшать внимания к почкам и другим органам в связи с возможностью их одновременного поражения.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ. Хронический гепатит – клинический и морфологический синдром, вызываемый разными причинами и характеризующийся гепатоцеллюлярным некрозом и воспалением различной степени выраженности, существующих более 6 мес.

В имеющейся до настоящего времени классификации выделялись хронический персистирующий, хронический лобулярный гепатиты – непрогрессирующие заболевания печени, при которых печеночная недостаточность не развивается, а эволюция в цирроз крайне редка, а также хронический активный гепатит – системное заболевание различной этиологии, характеризующееся непрекращающимися печеночными некрозами, активным воспалением и фиброзом, которые могут приводить к печеночной недостаточности, циррозу и летальному исходу. В основе классификации лежит гистологическая характеристика гепатита.

За последние годы достигнут значительный прогресс в понимании сущности хронического гепатита, в том числе в распознавании различных этиологических факторов, включая вирусные (вирусы гепатитов В, С, D, G), аутоиммунные, лекарственные. Более глубокое изучение этиологии и патогенеза хронического гепатита обусловило появление новой классификации, где наряду с гистологическим важную роль играют клинический и серологический признаки.

В настоящее время предлагается выделять следующие формы хронического гепатита: хронический гепатит В; хронический гепатит С; хронический гепатит D; хронический вирусный гепатит неуточненного типа; аутоиммунный гепатит, хронический гепатит, который не классифицирован как вирусный или как аутоиммунный; хронический лекарственный гепатит.

Этиология. Причины развития хронического гепатита – вирусы гепатитов В (HBV), С (HCV), D (HDV), G (HGV), аутоиммунные реакции, а также лекарственные средства и токсины. Этиология чаще всего устанавливается при помощи сывороточных тестов – определением маркеров соответствующих вирусов в сыворотке крови.

Клиническая картина. В типичных случаях клинические проявления слабо выражены, симптомов мало, в связи с чем, особенно вначале, остается незамеченным заболевание. Возможны случаи прогрессирования гепатита вплоть до цирроза в отсутствие заметных признаков болезни. Наиболее частыми симптомами являются слабость, повышенная утомляемость, усиливающиеся к концу дня. Реже встречаются тошнота, боли в животе. Другие симптомы (желтуха, потемнение мочи, зуд, сниженный аппетит и уменьшение массы тела) наблюдаются редко (за исключением аутоиммунного гепатита, тяжелого вирусного гепатита или цирроза печени).

Активность сывороточных АсАТ и АлАТ повышается почти у всех больных хроническим гепатитом и нормализуется при наступлении ремиссии или под влиянием успешной терапии. В то же время активность цитолитических ферментов не всегда является достоверным отражением тяжести воспалительного процесса, по крайней мере при сопоставлении с данными морфологического исследования. Нормальные значения АсАТ и АлАТ не могут быть критерием отсутствия активности. Однако мониторирование уровня цитолитических ферментов в течение длительного периода может способствовать установлению тяжести заболевания и прогноза. Активность других ферментов, таких, как щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза, повышается незначительно, за исключением тяжелых форм заболевания. Близки к ним изменения таких показателей печеночных функций, как сывороточный билирубин, альбумин и протромбиновый индекс.

Хронический гепатит В диагностируют при выявлении в сыворотке HbsAg, HBV DNA и HbeAg, в печени – HbcAg. Течение и исход заболевания во многом зависят от степени вирусной репликации и характера иммунного ответа организма. Активность вирусной репликации определяется наличием в сыворотке HBeAg и HBV DNA. Спонтанная ремиссия заболевания может быть связана с сероконверсией – исчезновением из сыворотки HBV DNA и HbeAg и появлением анти-НВе.

Хронический гепатит С выявляют на основании обнаружения в сыворотке крови антител к HCV методом иммуноферментного анализа и (или) реакций иммуноблота. Для обнаружения HCV RNA используют также полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Хронический гепатит D (дельта-гепатит) возникает при инфицировании двумя вирусами – HBV и HDV. Для своей репликации дельта-вирусу требуется HbsAg, т.е. вирус гепатита В выполняет “хелперную” функцию для HDV. Диагностика хронического дельта-гепатита основана на совместном выявлении антител к HDV и HbsAg. Наличие генома HDV можно определить также с помощью методов ПЦР.

Аутоиммунный гепатит. Реальные факторы, которые “запускают” аутоиммунный процесс, не установлены или могут быть как факторы окружающей среды, так и инфекционные агенты. Аутоиммунный гепатит гетерогенен по клиническим и серологическим проявлениям. Чаще встречается у женщин и ассоциируется с гипергаммаглобулинемией, типичными антигенами главного комплекса гистосовместимости, аутоиммунными синдромами: тиреоидит, язвенный колит, синдром Шегрена. Часто определяются характерные сывороточные антитела: ANA, анти-LKM, антитела к гладкой мускулатуре, растворимым печеночным и печеночно-панкреатическим антигенам. Серологические маркеры гепатотропных вирусов, так же как и антимитохондриальные антитела, отсутствуют. Лечение препаратами кортикостероидов и иммуносупрессорами оказывает в отличие от гепатитов вирусной этиологии быстрый положительный эффект.

Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

 

Клинические проявления в ряде случаев трудно дифференцировать от таковых вирусного и аутоиммунного гепатита. Любое новое лекарство является потенциальным индуктором хронического гепатита, в связи с этим у больного хроническим гепатитом необходимо тщательное изучение анамнеза приема лекарственных препаратов.

Хронический гепатит неустановленной этиологии – заболевание, при котором не установлена роль вирусов, аутоиммунных реакций или лекарств в качестве этиологического фактора.

Диагностика. Биопсия печени является важным методом диагностики хронического гепатита и контроля за эффективностью лечения. Гистологические критерии хронического гепатита – комбинация воспалительно-клеточной инфильтрации, различных форм гепатоцеллюлярной дегенерации и некроза. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазматических клеток и разнообразных антигенсодержащих клеток. Гепатоцеллюлярный некроз может быть фокальным (включает отдельные клетки или группы клеток) и сливным, означающим гибель значительного количества гепатоцитов. В случае попадания в сливной некроз сосудистых структур возникает мостовидный некроз. Ступенчатый некроз свидетельствует о гибели гепатоцитов в пространстве между паренхимой и охваченной воспалением соединительной тканью портального тракта или фиброзной септы.

Степень активности хронического гепатита определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. В настоящее время все шире применяется полуколичественное определение степени активности, наиболее широко используется гистологический индекс активности, известный также как система Knodell.


Составные компоненты гистологического индекса активности



Гистологическая оценка степени активности чаще всего коррелирует с клиническими и биохимическими данными. С помощью гистологического индекса активности можно очень приближенно сопоставлять степень воспалительной активности с диагнозом. Например, сумма 4-8 баллов соответствует слабовыраженному хроническому гепатиту, 9-12 баллов – умеренному, а 13-18 – тяжелому хроническому гепатиту.

Стадии хронического гепатита отражают динамику его развития, что важно при выборе тактики лечения и определении прогноза. Гистологическая верификация стадий основывается на оценке распространенности фиброза и развития цирроза.


Система определения стадий хронического гепатита



Окончательный диагноз хронического гепатита должен включать оценку этиологии, степени активности и стадии заболевания, например: хронический вирусный гепатит С с умеренной активностью и выраженным фиброзом.

Лечение. В период обострения в стационаре назначают диету № 5. При аутоиммунном гепатите показана кортикостероидная терапия. Эффект от лечения, характеризующийся клинической, биохимической и гистологической ремиссией, ожидается у 60-80% больных. Лечение преднизолоном следует начинать с дозы 20-40 мг ежедневно, но постепенно она может быть уменьшена до 10-20 мг в сутки в течение 2-3 мес. Уменьшение инфильтрации и распространенности гепатоцеллюлярных некрозов может наступить через 6-12 мес. В отсутствие тяжелых осложнений, требующих прекращения лечения, преднизолон следует назначать по меньшей мере на 12 мес и более. Возможно сочетание преднизолона в начальной дозе 30 мг, быстро снижаемой до 10-20 мг в сутки с 50-75 мг азатиоприна, особенно в случае выраженных побочных эффектов высоких доз преднизолона. При хронических вирусных гепатитах применяются различные типы интерферонов, в частности интерферон а-2а (роферон-А, интрон-А и др.), подавляющих репликацию вирусных частиц. При хроническом гепатите С назначают по 6 млн. ME в/м или п/к 3 раза в неделю в течение 3 мес, затем – поддерживающую дозу 3 млн. ME 3 раза в неделю еще в течение 3 мес. Эффект от лечения наблюдается у 45-89% леченых. При хроническом гепатите В: 5-9 млн. ME 3 раза в неделю в течение 6 мес, полный эффект от лечения отмечен у 30-40% больных. При хроническом гепатите D назначают 5-9 ME 3 раза в неделю длительно (1-1,5 года), эффект от лечения наблюдается у 45% леченых. Наиболее частые побочные действия: гриппоподобный синдром, депрессия, лихорадка, тромбоцитопения, лейкопения, потеря аппетита, тошнота, рвота, выпадение волос, парестезии.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ. Понятие “цирроз печени” объединяет хронические диффузные гепатопатии, характеризующиеся прогрессирующим уменьшением числа гепатоцитов (что может привести к печеночной недостаточности), нарастающим фиброзом с перестройкой нормальной архитектоники печени и сосудистого ложа (что может осложниться развитием портальной гипертензии), а также появлением структурно аномальных узлов-регенератов.

Ранее выделялись алкогольный, постнекротический, билиарный и смешанный циррозы. В 1974 г. была предложена морфологическая классификация циррозов, согласно которой выделяют микронодулярный (узлы одинакового размера диаметром до 1 см) и макронодулярный цирроз (узлы разной величины диаметром до 5 см), а также смешанный, имеющий признаки обеих форм. В новой классификации циррозов предлагается включать в диагноз этиологическую составляющую, например цирроз печени, развившийся после вирусного гепатита С, при этом остается приемлемым деление по морфологическим критериям на микронодулярный и макронодулярный циррозы.

Этиология. Вирусные гепатиты В и С. Другие возможные этиологические факторы включают наследственные и метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина, галактоземия, синдром Фанкони, наследственная тирозинемия), лекарства и токсины (метил-Дофа, метотрексат, изониазид, алкалоиды пирролидизина и др.), некоторые инфекции (токсоплазмоз, шистосомоз, эхинококкоз, бруцеллез).

Морфология. Печень значительно уменьшена в размерах и состоит из узлов печеночных клеток, разделенных плотными и широкими фиброзными тяжами. Микроскопически узлы значительно варьируют в размерах, с большим количеством соединительной ткани, разделяющей дезорганизованные островки регенерирующей паренхимы.

Клиническая картина. В развернутой стадии характерны симптомы портальной гипертензии с такими ее проявлениями и осложнениями, как асцит, спленомегалия, гиперспленизм, энцефалопатия, кровотечения из расширенных вен пищевода. В ряде случаев заболевание протекает с незначительными клиническими проявлениями (невыраженные утомляемость, слабость, тяжесть в правом подреберье) до развития осложнений. Определяется умеренное или незначительное повышение активности АлАТ и АсАТ, ЩФ, гипербилирубинемия, повышение уровня γ-глобулина, снижение уровня альбумина. У части больных диагноз может быть установлен случайно при оперативном вмешательстве или посмертном патологоанатомическом вскрытии, а также при пункционной биопсии печени, выполненной в связи с бессимптомной гепатоспленомегалией.

Клиническая оценка степени тяжести цирроза основана на критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Разработаны клинические шкалы, помогающие оценить степень тяжести цирроза.

Диагностика. Для оценки цирроза печени предлагается пользоваться шкалой Чайльда-Пью (табл. 17.3). Техника использования критериев Чайльда-Пью: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель в группе В оценивается в 2 балла, а в группе С – в 3 балла. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяют 3 группы: первая – 5-7 баллов, вторая – 8-10 баллов, третья – 11 баллов и более.

Результаты такой оценки высоко коррелируют с показателями выживаемости больных и результатами трансплантации печени.

У 75% больных, несмотря на проводимое лечение, течение заболевания прогрессирует и наступает летальный исход в течение 1-5 лет от развившихся осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярный рак).

Лечение. Назначают щадящий режим и диету № 5. Исключают лекарства, метаболизирующиеся в печени, а также ограничивают количество вводимого белка, который может спровоцировать печеночную кому. В случае вирусной этиологии при наличии признаков репликации вируса, активности процесса проводится лечение препаратами интерферона (см. Лечение хронических гепатитов). В отсутствие активности лечение в основном направлено на купирование портальной гипертензии, ее осложнений, асцита, печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен. Важно тщательное лечение сопутствующих инфекций. В ряде случаев медикаментозная коррекция расстройств, лежащих в основе заболевания, способна ограничивать дальнейшее прогрессирование цирроза (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз).

Таблица 17.3. Критерии Чайльда-Пью.



АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ И АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ. Существуют три формы поражения печени, вызванные алкоголем: алкогольная жировая дистрофия печени, алкогольный гепатит и алкогольный цирроз. Алкогольный цирроз, для которого характерно наличие мелких регенераторных узлов, иногда рассматривают как мелкоузловой.

Этиология. Хотя известно, что хронический алкоголизм служит основной причиной развития алкогольного цирроза, количество алкоголя и длительность его употребления, необходимые для развития цирроза, точно не установлены. Отрицательное воздействие алкоголя может усиливать несбалансированное питание. Длительность латентного периода, предшествующего развитию цирроза, находится в обратной зависимости от суточной дозы принимаемого алкоголя. Алкогольная жировая дистрофия развивается у злоупотребляющих алкоголем, однако она обратима при отказе от его дальнейшего употребления. В противоположность этому алкогольный гепатит – воспалительное заболевание, предшествующее развитию цирроза.

Морфология. При алкогольной жировой дистрофии гепатоциты растянуты вследствие увеличения цитоплазмы, содержащей большое количество жировых вакуолей, оттесняющих ядра гепатоцитов к клеточной мембране. Морфологические особенности алкогольного гепатита включают дегенерацию и некроз гепатоцитов, воспалительную инфильтрацию портальных трактов полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоцитами. Полиморфные клетки могут окружать поврежденные гепатоциты, содержащие тельца Маллори (алкогольный гиалин) – эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок неправильной формы с нечеткими контурами При продолжении воздействия алкоголя и деструкции гепатоцитов развивается цирроз. В местах повреждения появляются фибробласты, стимулирующие образование коллагена. Образуются мосты из соединительной ткани между портальными и центральными венами или триадами. Фиброзные тяжи соединяют небольшие массы оставшихся клеток, которые регенерируют и формируют узлы. Количество гибнущих клеток больше количества образующихся. Печень уменьшается в размерах, приобретает узловое строение.

Клиническая картина. Алкогольная жировая дистрофия часто протекает бессимптомно. Часть больных предъявляет жалобы на тяжесть или боли в правом подреберье. Единственным признаком может быть увеличение печени, иногда сочетающееся с ее уплотнением. При алкогольном гепатите клиническая картина может быть различной: от бессимптомной или легкой формы до фатальной печеночной недостаточности, и часто напоминает таковую при остром вирусном гепатите или токсическом поражении печени. Отмечаются анорексия, тошнота, рвота, общая слабость, уменьшение массы тела, абдоминальный дискомфорт, возможна желтуха. В половине случаев незначительно повышается температура тела. Печень обычно уплотнена, спленомегалия определяется у 1/3 больных. Наиболее тяжелые случаи могут осложняться асцитом, отеками, кровотечением и энцефалопатией.

Алкогольный цирроз также может протекать скрыто, в 10% случаев его распознают случайно при лапаротомии или на вскрытии. Обычно анорексия и недоедание приводят к уменьшению массы тела. Нарастают слабость и утомляемость. Легко образуются подкожные гематомы. Иногда клиническая манифестация начинается с явлений выраженной дисфункции печени, портальной гипертензии, включая прогрессирующую желтуху, кровотечение из вен пищевода и энцефалопатию. Внезапное развитие одного из этих осложнений может быть первым признаком тяжелого заболевания печени. Ранним симптомом может быть плотная узловатая печень. К частым клиническим проявлениям относятся также желтуха, пальмарная эритема, телеангиэктазии, увеличение околоушных и слезных желез, утолщение дистальных фаланг пальцев в виде барабанных палочек, спленомегалия, асцит с наличием или отсутствием периферических отеков. У мужчин могут наблюдаться гинекомастия и тестикулярная атрофия, у женщин – вирилизация и нарушения менструального цикла. Вследствие фиброза пальмарной фасции часто возникает контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные данные. У больных алкогольной жировой дистрофией функциональные пробы печени обычно в норме, иногда минимально повышена активность АсАТ и ЩФ. Важное диагностическое значение может иметь уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), который может повышаться даже после однократного приема алкоголя.

При сформировавшейся алкогольной болезни печени изменения лабораторных показателей более выражены. Анемия может возникать в результате острой или хронической кровопотери вследствие желудочно-кишечных кровотечений, гиперспленизма и прямого супрессивного влияния алкоголя на костный мозг. При тяжелом алкогольном гепатите часто обнаруживается лейкоцитоз, однако в некоторых случаях могут наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения как проявления гиперспленизма. Активность АлАТ обычно повышена, но в противоположность вирусному гепатиту в меньшей степени, чем активность АсАТ. Характерно повышение активности ГГТП. Протромбиновый индекс часто уменьшается, уровень сывороточного альбумина снижен, а глобулинов повышен.

Прогноз у больных алкогольной жировой дистрофией благоприятный. При тяжелом течении алкогольного гепатита смертность может достигать 50%, в менее тяжелых случаях выздоровление может быть полным. У больных со сформировавшимся циррозом прогноз неблагоприятный. Большинство из них умирают в результате массивного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или печеночной энцефалопатии.

Лечение. В отсутствие признаков печеночной комы больной должен находиться на диете, предусматривающей потребление белка из расчета по крайней мере 1 г на 1 кг массы тела при энергетической ценности потребляемой в день пищи 2000-3000 ккал в день. Пища должна быть богата витаминами. Больной должен уяснить, что не существует средства, способного защитить печень от пагубного воздействия алкоголя, в связи с чем следует отказаться от его приема. Лекарственные средства, метаболизирующиеся печенью, должны быть исключены. С осторожностью следует применять препараты, которые прямо или косвенно могут спровоцировать осложнения цирроза (например, интенсивное лечение диуретиками может привести к электролитным нарушениям, гиповолемии и способствовать развитию комы, а седативные препараты могут усиливать энцефалопатию). Показаны витамины группы В. В отсутствие холестаза проводят лечение гепатопротекторами: эссенциале, легалон и др. Мнения о целесообразности назначения умеренных доз преднизолона больным с тяжелым алкогольным гепатитом и энцефалопатией противоречивы. Специальное лечение проводят при возникновения осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен, асцит).

ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ ЦИРРОЗ – исход многих типов прогрессирующих заболеваний печени. Термины “крупноузловой”, “постгепатитный”, “мультилобулярный” являются синонимами постнекротического цирроза, а термин “криптогенный цирроз” равнозначен постнекротическому, но относится к случаям, когда этиология цирроза не установлена (примерно 10% больных).

Этиология. Вирусные гепатиты В и С. В областях, эндемичных по гепатиту В, до 15% населения могут быть инфицированы в раннем детстве, в последующем у 1/4 таких носителей может развиться цирроз. Другие возможные этиологические факторы – наследственные и метаболические расстройства (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина, галактоземия, синдром Фанкони, наследственная тирозинемия), лекарства и токсины (метилдофа, метотрексат, изониазид, алкалоиды пирролидизина и др.), некоторые инфекции (токсоплазмоз, шистосомоз, эхинококкоз, бруцеллез).

Морфология. Печень значительно уменьшена в размерах и состоит из узлов, образованных печеночными клетками, разделенных плотными и широкими фиброзными тяжами. Микроскопически узлы разных размеров, с большим количеством соединительной ткани, разделяющей дезорганизованные островки регенерирующей паренхимы.

Клиническая картина такая же, как при алкогольном циррозе. Для развернутой стадии характерны симптомы портальной гипертензии с такими ее осложнениями, как асцит, спленомегалия, гиперспленизм, энцефалопатия и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Характер нарушения функции печени близок к другим формам цирроза (умеренное или значительное повышение активности АлАТ и АсАТ, ЩФ, гипербилирубинемия, повышение уровня а-глобулинов, снижение – альбумина). У части больных заболевание может быть выявлено случайно при выполнении оперативного вмешательства или на вскрытии, а также при пункционной биопсии печени, позволяющей уточнить причины бессимптомной гепатоспленомегалии. В случае вирусной этиологии в сыворотке обнаруживают маркеры вирусов гепатитов В и С.

У 75% больных, несмотря на проводимое лечение, заболевание прогрессирует и в течение 1-5 лет после развития осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, гепатоцеллюлярный рак) наступает летальный исход.

Лечение. Назначают щадящий режим и диету № 5. Исключают лекарственные препараты, метаболизирующиеся в печени, а также чрезмерное потребление белка, которое может спровоцировать печеночную кому. В отсутствие активности процесса лечение в основном направлено на купирование портальной гипертензии, ее осложнений, асцита, печеночной недостаточности и кровотечений из варикозно-расширенных вен. Важно тщательное лечение сопутствующих инфекций. При выраженной активности проводят лечение как при хроническом активном гепатите, с учетом этиологического фактора. В ряде случаев медикаментозная коррекция расстройств, лежащих в основе заболевания, способна ограничить дальнейшее прогрессирование цирроза (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз).

БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ возникает вследствие повреждения или длительной обструкции внутри- или внепеченочной билиарной системы. Первичный билиарный цирроз характеризуется хроническим воспалением и фиброзной облитерацией внутрипеченочных желчных протоков, вторичный – длительной обструкцией крупных внепеченочных протоков. Несмотря на различные механизмы возникновения заболеваний, клинические проявления их во многом схожи.

Первичный билиарный цирроз. Этиология неизвестна, однако установлено, что безусловное значение в развитии болезни имеют иммунологические нарушения, аналогичные таковым при склеродермии, “сухом синдроме”, аутоиммунном тиреоидите. В механизме поражения эпителия желчных протоков предполагается участие антимитохондральных антител, содержащихся во фракции IgM, уровень которого в крови значительно повышен.

Морфологически выделяют 4 стадии первичного билиарного цирроза:

  • стадия I – хронический негнойный деструктивный холангит, характеризующийся воспалением и деструкцией главным образом междольковых и септальных желчных протоков,
  • стадия II – пролиферация холангиол и перидуктулярный фиброз;
  • стадия III – фиброз стромы при воспалительной инфильтрации паренхимы печени;
  • стадия IV – цирроз печени с признаками макро- или микронодулярного цирроза.

У многих больных заболевание вначале протекает бессимптомно, и его диагностируют при обычных скрининговых исследованиях на основании повышения активности ЩФ. Среди больных с клиническими проявлениями 90% составляют женщины в возрасте от 35 до 60 лет. Обычно самым ранним симптомом является кожный зуд, который может быть генерализованным или сначала ограничен ладонями и подошвами. С течением времени возникает желтуха и происходит постепенное потемнение незащищенных участков кожи (меланоз). Другой ранний клинический признак отражает изменение билиарной экскреции, включая в себя стеаторею и нарушение всасывания жирорастворимых витаминов, что приводит к повышенной кровоточивости (дефицит витамина К), болям в костях вследствие остеомаляции (дефицит витамина D), нарушению сумеречного зрения (дефицит витамина А), дерматиту (дефицит витамина Е и эссенциальных жирных кислот). Длительное повышение сывороточных липидов обусловливает образование подкожных ксантом и периорбитальных ксантелазм. Кожный зуд, желтуха, гиперпигментация нарастают, и появляются явные признаки гепатоцеллюлярной недостаточности и портальной гипертензии. Смерть вследствие печеночной недостаточности наступает в течение 5-10 лет от момента возникновения первичных признаков заболевания и провоцируется кровотечениями из варикозно-расширенных вен или инфекцией. Клинические признаки “сухого синдрома” могут быть обнаружены почти у 75% больных, а положительные серологические тесты аутоиммунного тироидита – у 25%.

Для выявления первичного билиарного цирроза на доклинической стадии важно установить стойкое повышение в 2-5 раз активности ЩФ и SBi-HT. При этом активность аминотрансфераз может быть в пределах нормы. Важное значение в диагностике имеют обнаружение антимитохондриальных антител (в титре > 1:40) и повышение уровня IgM. По мере прогрессирования заболевания повышается уровень сывороточного билирубина, который может достигать 500 мкмоль/л и более. Наблюдаются гиперлипидемия, стойкое увеличение неэстерифицированного холестерина в сыворотке крови и гипопротромбинемия. Подтверждают диагноз результаты биопсии печени. Поскольку заболевание часто сочетается с холелитиазом, в большинстве случаев должна быть исключена внепеченочная обструкция билиарного тракта.

Лечение. Назначают щадящий режим, диету № 5. Специфического лечения нет. Кортикостероиды неэффективны и могут усилить поражение костей. Также неэффективен D-пеницилламин. По некоторым данным, азатиоприн замедляет прогрессирование заболевания. Холестирамин в дозе 8-12 г в день может уменьшить кожный зуд и гиперхолестеринемию. Для предупреждения нарушений сумеречного зрения и гипопротромбинемии парентерально назначают жирорастворимые витамины А и К, а при рефрактерности нарушений сумеречного зрения – дополнительно препараты цинка. Выраженность остеомаляции может быть уменьшена добавлением в диету кальция и витамина D. Последнее время в качестве компонента базисной терапии рассматривают урсодезоксихолевую кислоту и (или) метотрексат, а в качестве средства для уменьшения интенсивности зуда – рифампицин или метронидазол. Значимость пересадки печени изучается, однако, по-видимому, она может быть единственной надеждой на увеличение выживаемости больных первичным билиарным циррозом в конечной стадии.

Вторичный билиарный цирроз возникает вследствие длительной парциальной или тотальной обструкции общего желчного протока либо его главных ветвей. Наиболее часто заболевание обусловлено постоперационными стриктурами с сопутствующим инфекционным холангитом. Кроме того, причинами его могут быть хронический панкреатит, перихолангит, идиопатический склерозирующий холангит, злокачественная опухоль желчного протока или поджелудочной железы, билиарная атрезия или фиброз желчного пузыря, киста общего желчного протока.

Морфологически выявляется интенсивная воспалительная реакция в области портальных трактов с преобладанием полинуклеаров в сочетании с очаговыми некрозами паренхимы в центрах долек, обусловленными стазом желчи и холангитом. В последующем развивается хроническая воспалительная реакция со значительным фиброзом. Как и при других формах цирроза, поражение сочетается с регенерацией в оставшейся паренхиме печени. Эти изменения, продолжающиеся 3-12 мес, постепенно приводят к развитию узлового цирроза печени.

Клиническая картина близка к таковой первичного билиарного цирроза. Обычно наиболее выраженные симптомы – желтуха и кожный зуд. Характерны также лихорадка и (или) боли в правом верхнем квадранте живота, отражающие наличие холангита или желчную колику. Проявления портальной гипертензии наблюдаются только при далеко зашедшем процессе.

Повышение активности ЩФ, 51-НТ и гипербилирубинемия определяются почти у всех больных, активность аминотрансфераз умеренно повышена. При осложнении холангитом отмечается лейкоцитоз, а повышение активности аминотрансфераз более выражено. Антимитохондриальные антитела обычно не обнаруживают. Холангиография (чрескожная и эндоскопическая) позволяет определить уровень и характер обструкции желчных путей. Биопсия печени не всегда необходима, однако она может подтвердить развитие цирроза.

Устранение препятствия для оттока желчи путем операции или эндоскопически – наиболее важный шаг в профилактике и лечении вторичного билиарного цирроза. Успешная декомпрессия билиарного тракта значительно улучшает состояние больных даже со сформировавшимся циррозом.

ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ – редко наблюдающийся хронический холестатический синдром неизвестной этиологии, характеризующийся фиброзным воспалением внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящим в конечном счете к облитерации желчных протоков и развитию цирроза.

Этиология неизвестна. Предполагают значение токсичных веществ, особенно меди, вирусов, нарушений иммунной регуляции.

Клиническая картина. Чаще развивается у молодых мужчин и обычно сочетается с хроническим язвенным колитом, регионарным энтеритом, ретроперитонеальным фиброзом или тиреоидитом Риделя. Начало постепенное, характеризуется прогрессирующим нарастанием слабости, кожного зуда и желтухи. Восходящий холангит сопровождается приступами болей в животе и лихорадки. Определяются гепато- и спленомегалия. В терминальной фазе развиваются декомпенсированный цирроз, портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.

Диагноз. У большинства больных повышается активность щелочной фосфатазы и умеренно – трансаминаз, а также уровня билирубина. Возрастают также уровень меди в печени, сыворотке и активность церулоплазмина. Антимитохондриальные антитела не определяются. Решающей в диагностике является чрескожная или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, при которой выявляют множественные структуры, расположенные как во внутри-, так и во внепеченочных желчных ходах, чередующиеся с участками нормальных или дилатированных протоков. Диагноз подтверждается данными биопсии печени, обнаруживающей пролиферацию желчных протоков в значительно фиброзированных портальных трактах, внутридольковый холестаз, полную облитерацию мелких желчных протоков.

Лечение. Некоторые больные, у которых заболевание протекает бессимптомно в течение 10 лет, нуждаются в динамическом наблюдении с контрольным биохимическим исследованием 2 раза в год. При клинических проявлениях проводят лечение холестаза (см. Лечение первичного билиарного цирроза) и осложнений цирроза. При обострении рецидивирующего бактериального холангита назначают антибиотики. Однозначной оценки эффективности лечения кортикостероидами, азатиоприном, пеницилламином и метотрексатом нет в связи с различными результатами и значительной токсичностью препаратов. Есть отдельные сообщения о лечении заболевания урсодезоксихолиевой кислотой. При значительных стриктурах выполняют бужирование холедоха с наложением Т-образного дренажа, билатеральную гепатикоеюностомию и (или) искусственное протезирование. Данное заболевание является одним из частых показаний к пересадке печени.

КАРДИАЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ возникает вследствие длительной тяжелой правожелудочковой недостаточности. В формировании цирроза играют роль застой крови в печени, часто обратимый, а также ишемические некрозы, обусловленные недостаточным выбросом, особенно при системной артериальной гипотензии. Печень обычно увеличена, уплотнена, болезненна. На первом плане клинические симптомы сердечной недостаточности. Кровотечения из варикозно-расширенных вен возникают редко, однако хроническая энцефалопатия, выраженность которой зависит также от степени сердечной недостаточности, может быть значительной. Асцит и периферические отеки, первоначально возникая в результате сердечной патологии, могут усиливаться в процессе поражения печени. Биопсия печени может подтвердить диагноз, однако часто противопоказана из-за асцита и коагулопатии. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы приводит к стабилизации заболевания печени.

СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ развивается в результате окклюзии печеночных вен или нижней полой вены. Наиболее частыми причинами являются тромбоз печеночных вен при истинной полицитемии и других миелопролиферативных заболеваниях, пароксизмальной ночной гемоглобинурии или других гиперкоагуляционных состояниях, а также прорастание нижней полой вены опухолью (почечно-клеточный рак, первичная гепатоцеллюлярная карцинома). Выделяют острую и хроническую формы болезни. Характерны интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, значительное увеличение печени, асцит, резистентный к терапии.

Диагноз подтверждают нижняя кавография и веногепатография. Течение заболевания неблагоприятное.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!