• Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

  • Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

Геморрагические диатезы

Классификация. Различают наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся чаще всего с детского возраста кровоточивостью, и приобретенные формы, в большинстве своем вторичные, симптоматические.

Наследственные формы в первую очередь представлены аномалиями тромбоцитов и продуцирующих их клеток (мегакариоцитов) с нарушениями ангиотрофической и гемостатической функции кровяных пластинок (тромбоцитопатии) со снижением их числа в крови и без него. Вторую большую группу составляют коагулопатии, обусловленные нарушением свертывания крови (гемофилии). В третью группу входят геморрагические вазопатии, обусловленные наследственной неполноценностью стенок малых кровеносных сосудов (телеангиэктазия, болезнь Ослера-Рандю). При некоторых геморрагических диатезах имеются нарушения во всех трех звеньях системы гемостаза. Так, при болезни Виллебранда нарушен синтез в эндотелии плазменного белка – фактора Виллебранда, необходимого как для нормального функционирования тромбоцитов, так и для свертывания крови. Выделяется также ряд форм тромбоцитопатии и коагулопатии, сочетающихся с мезенхимальными дисплазиями – изменениями скелета, слабостью связочного аппарата (гипермобильность суставов, вывихи), повышенной растяжимостью кожи, пролабированием створок клапанов сердца, вывихами хрусталика, нарушениями образования коллагена (синдромы отсутствия лучевой кости, Элерса-Данло, Марфана и др.). Эти формы выделяются в особую группу “геморрагических мезенхимальных дисплазий”.

Приобретенные геморрагические заболевания. Среди них наиболее часты тромбоцитопении и тромбоцитопатии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), иммунные и иммунокомплексные микротромбоваскулиты с геморрагическими проявлениями (геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (гемолитико-уремический синдром); токсикоинфекционные геморрагии (геморрагические лихорадки, сыпной тиф, бактериальный эндокардит); вторичные нарушения гемостаза при заболеваниях печени и обтурационной желтухе, связанные с нарушением синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови, а также сходная по патогенезу кровоточивость при передозировке антикоагулянтов непрямого действия. При многих заболеваниях нарушения гемостаза имеют смешанный характер и резко усиливаются в связи с вторичным развитием ДВС-синдрома. Так, при аплазиях костного мозга, лучевой болезни, лейкозах на тромбоцитопению и тромбоцитопатию легко наслаиваются (особенно при инфекционно-септических осложнениях) нарушения, обусловленные синдромом ДВС.

Особую группу составляют различные формы кровоточивости, связанные с действием лекарственных средств, влияющих либо на функцию тромбоцитов (аспирин, тиклопидин), либо на свертываемость крови и фибринолиз (кумарины, фенилин, гепарин, стрептокиназа и другие тромболитики).

В особую группу выделяют невротическую и имитационную кровоточивость. Последняя обусловлена тем, что больные из-за расстройства психики воспроизводят у себя кровоточивость либо путем механической травматизации тканей (нащипывание синяков, травмирование острыми предметами слизистых оболочек), либо тайным приемом лекарственных препаратов геморрагического действия (чаще всего антикоагулянты непрямого действия). Возможны также геморрагии, обусловленные садизмом, взаимным или самоистязанием на эротической почве.

КОАГУЛОПАТИИ. Из наследственных коагулопатий подавляющее большинство составляют три болезни: гемофилия А вследствие дефицита в крови коагуляционной части фактора VIII (VIII:C); болезнь Виллебранда, обусловленная дефицитом или аномалией аутосомно наследуемой части фактора VIII – фактора Виллебранда (VIII:ФВ); дефицит фактора IX (гемофилия В), которая встречается в 10-13 раз реже, чем гемофилия А. Лишь по 0,3-0,5% приходится на все остальные наследственные нарушения свертываемости крови, обусловленные дефицитом фактора VII, X, V, XI и XII. Еще более редки (единичные наблюдения) формы, связанные с наследственным дефицитом факторов XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия) и фибриногена. Промежуточное место по частоте занимают аномалии фибриногена (дисфибриногенемия), многие из которых бессимптомны или протекают с минимальной кровоточивостью, а в ряде случаев характеризуются наклонностью к тромбозам (см. Тромбофилии).

Среди приобретенных коагулопатии преобладают ДВС-синдром; кровоточивость, связанная с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови, – геморрагическая болезнь новорожденных, обтурационная желтуха, передозировка антикоагулянтов – антагонистов витамина К (кумарины, фенилин), синдром мальабсорбции; формы, связанные с действием гепарина и других антикоагулянтов либо активаторов фибринолиза (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа) и препаратов дефибринирующего действия (арвин, дефибраза, анцистрон). Более редки, но подчас весьма тяжелы кровотечения, обусловленные появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания, среди которых преобладают антитела к факторам VIII и V.

Гемофилии. Рецессивно-наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются передатчицами болезни (у некоторых из них имеется легкая кровоточивость). Появление новых случаев связано с мутациями.

Кровоточивость обусловлена нарушением внутреннего механизма начального этапа свертывания крови из-за дефицита фактора VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В), вследствие чего резко удлиняется время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Протромбиновое время (индекс), отражающее состояние внешнего механизма свертывания, и тромбиновое время свертывания (конечный этап процесса) остаются в норме. Число и функция тромбоцитов, время капиллярного кровотечения и пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и другие пробы) остаются в норме. Вид гемофилии А или В определяется коррекционными пробами. При гемофилии А (дефицит фактора VIII) нарушение свертываемости исправляется нормальной плазмой, предварительно адсорбированной сульфатом бария или гидроокисью алюминия, удаляющих фактор IX, но не исправляется нормальной сывороткой суточной давности, в которой есть фактор IX, но отсутствует фактор VIII. При гемофилии В (дефицит фактора IX) коррекционные тесты дают прямо противоположные результаты – дефект свертывания устраняется нормальной сывороткой, но не адсорбированной плазмой. Количественное определение факторов VIII и IX используется для оценки тяжести заболевания и для контроля за достаточностью заместительной терапии. При крайне тяжелой форме гемофилии уровень дефицитного фактора бывает ниже 1 %, при тяжелой – 1-2%, при средней тяжести – 3-5%, при легкой форме – более 5%. Но при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах болезни. Лишь поддержание уровня факторов VIII или IX в плазме выше 30-50% обеспечивает надежный гемостаз.

Клиническая картина.

Кровоточивость гематомного типа часто впервые возникает в возрасте 1-3 лет, но при падениях, порезах и других травмах – раньше. В детстве часты геморрагии, связанные с травмированием ротовой полости игрушками, ударами об окружающие твердые предметы, падениями при передвижении, прикусами языка. Затем рецидивируют кровоизлияния в мягкие ткани и крупные суставы, больше нижних конечностей, с последующим развитием тяжелых гемартрозов, синовитов, остеопорозов, контрактур, фиброзных анкилозов, атрофии мышц, дисфункции конечностей. Давление гематом приводит к контрактурам, разрушению костной ткани (псевдоопухоли), возникновению патологических переломов. Кровоизлияния могут вызывать сдавление нервных стволов, крупных кровеносных сосудов и полых органов, асфиксию вследствие закупорки гортани, симулировать картину острого живота. Возможны рецидивирующие носовые, почечные и желудочно-кишечные кровотечения, обильная кровопотеря после порезов, травм, операций (часто поздние – через 2-3 ч после операции). Длительно кровоточат лунки после удаления зубов. Закупорка сгустками крови мочеточников вызывает почечную колику.

Осложнения:

  • появление в крови иммунных ингибиторов дефицитных факторов, титр которых нарастает в процессе заместительной терапии;
  • развитие вторичного ревматоидного синдрома (синдром Баркагана-Егоровой) с деформациями, утренней скованностью, постоянными болями в суставах, не связанными с геморрагиями, симметричным поражением мелких суставов кистей, отсутствием ослабления болей, а иногда их усилением после введения криопреципитата, нарастанием титра ревматоидного фактора в синовиальной жидкости и плазме (не у всех больных);
  • деформирующие артрозы, анкилозы, контрактуры, остеопороз, патологические переломы;
  • аллергические реакции, в том числе на введение гемопрепаратов;
  • вирусные заболевания трансфузионного генеза – гепатиты В и С, цитомегаловирусная инфекция, СПИД, по которым больные гемофилией входят в группу высокого риска.

Лечение.

Основной метод – заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентрата фактора VIII при гемофилии А или фактора IX (препарат ППСВ) при гемофилии В. При отсутствии этих препаратов или при неустановленной форме гемофилии производится быстрое внутривенное введение большого количества свежей или свежезамороженной донорской плазмы. Желательно закрепление за каждым больным с раннего возраста одного-двух доноров, от которых заготавливают плазму и концентраты факторов свертывания; это снижает частоту аллергических и иммунных осложнений, опасность вирусного заражения.

При гемофилии А криопреципитат или концентрат фактора VIII вводят как можно раньше в зависимости от тяжести геморрагии в дозах от 10 до 30-50 ед/кг внутривенно 2 раза в сутки, а плазму по 250-500 мл каждые 8 ч. Возможно также длительное многочасовое или круглосуточное введение концентрата фактора на изотоническом растворе, натрия хлорида, но на этот способ введения препарата переходят после разовой ударной его дозы, что необходимо для немедленной остановки кровотечения. При гемофилии В концентраты фактора IX вводят 1 раз в сутки в количестве 4-8 доз (до 40-50 ед/кг) под прикрытием 1000 ед. гепарина на каждую дозу препарата внутривенно капельно либо свежезамороженную плазму по 10-20 мл/кг ежедневно. При выраженной анемизации – трансфузии концентратов эритроцитов или эритромассы, при их отсутствии – свежей (до двух суток хранения) консервированной крови. Отец больного может быть постоянным донором для него, тогда как плазма матери для этого непригодна, поскольку в ней снижено содержание антигемофилических факторов.

Показания к заместительной терапии: кровотечение, острый гемартроз, гематомы, болевые синдромы неясного генеза, которые часто связаны с кровоизлияниями в различные ткани, прикрытие хирургических вмешательств.

Причины неэффективной терапии: разведение и медленное (капельное) введение концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременные обильные инфузии кровезаменителей (5%-ный раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин), приводящие к снижению концентрации антигемофилических факторов в плазме больного; наличие в крови больного антител к факторам свертывания. В последнем случае прибегают к введению очень больших (200 ед/кг и более) доз фактора VIII либо к введениям концентрата свиного фактора VIII либо к иммуносорбции – пропусканию крови больного через колонку с сорбентом иммуноглобулинов (фирмы Гамбро или др.). Методом выбора является также “обходной” способ лечения – введение концентрата факторов протромбинового комплекса (ППСБ) больному с ингибитором фактора VIII.

Неспецифические методы лечения: прием внутрь аминокапроновой кислоты в дозе до 8-10 г в сутки или других ингибиторов фибринолиза (ПАМБА, амбен); травяные сборы гемостатического действия. Ингибиторы фибринолиза не должны назначаться при макрогематурии, так как могут вызвать закупорку мочеточников и анурию.

При рецидивирующих геморрагиях в суставы, гемосиновитах и развитии вторичного ревматоидного синдрома назначают прием внутрь метилпреднизолона по 15-30 мг в день курсами по 2-3 недели с постепенным снижением дозы, а также внутрисуставное введение его суспензии (лучше депомедрола) по 1-3 мл с кислородом с интервалами в 2- 4 дня с предварительной аспирацией излившейся в сустав крови.

При ингибиторной форме гемофилии плазмаферез (удаление антител к факторам свертывания) сочетают с внутривенным введением большого количества концентратов факторов свертывания и метилпреднизолона – до 4-5 мг/кг в день. В отдельных случаях показаны цитостатики, иммуноглобулины.

Локальная гемостатическая терапия: аппликации на кровоточащую поверхность гемостатической губки с тромбином, орошения ее охлажденным 5%-ным раствором аминокапроновой кислоты. Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

Реабилитация. Остеопороз, контрактуры, псевдоопухоли, патологические переломы требуют восстановительного хирургического и ортопедического лечения под прикрытием антигемофилических препаратов. Используют этапные гипсовые повязки, аппараты внешней фиксации Илизарова, внутрикостный остеосинтез, артропластику и другие методы. Для купирования рецидивирующих гемартрозов и синовитов применяют локальную рентгенотерапию, внутрисуставные введения глюкокортикоидов и склерозирующих препаратов, а также синовэктомию; проводится рентгенотерапия псевдоопухолей. В восстановительном периоде рекомендуются физиотерапевтические методы, бальнеотерапия, грязелечение, ЛФК по специальной программе. Противопоказан аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, нарушающие функцию тромбоцитов и усиливающие кровоточивость. Однако противовоспалительные препараты типа ингибиторов циклооксигеназы 2 (мавалис и др.) при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь и др.) могут применяться для ослабления болей в суставах. У больных, достигших половой зрелости, хорошую реабилитацию дает пластика наиболее пораженных суставов. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением в гемофилических центрах или специализированных гематологических кабинетах.

Профилактика.

Генетическое консультирование с выявлением передатчиц гемофилии, определением пола плода и наличия в Х-хромосоме гемофилического гена (ДНК-зондирование). Диспансерное наблюдение за больными, профилактика гемартрозов и других геморрагии, атравматичная лечебная физкультура (упражнения на мягких матах, плавание), рекомендации образа жизни и подбора профессии, исключающих возможность травматизации. Организация раннего введения антигемофилических препаратов на дому (выездные бригады, обучение родителей в школе медсестер); подбор постоянных доноров и заготовка достаточного количества плазмы и криопреципитата методом плазмафереза; ортопедическая и стоматологическая помощь. В тяжелых случаях профилактическое введение антигемофилических препаратов 2-3 раза в месяц в дозах до 10 ед/кг.

Болезнь Виллебранда. Один из наиболее частых наследственных геморрагических диатезов, обусловленных дефицитом в крови или молекулярными аномалиями синтезируемого в эндотелии гликопротеина – фактора Виллебранда, являющегося одним из компонентов фактора VIII (VIII:ФВ). Наследуется чаще всего аутосомно по неполному доминантному типу, болеют мужчины и женщины. Имеется ряд разновидностей болезни Виллебранда, обусловленных парезом синтеза фактора VIII:ФВ, молекулярными аномалиями его (при сохранении антигенного маркера в плазме), нарушениями мультимерной структуры, недостаточным накоплением этого фактора в тромбоцитах.

При болезни Виллебранда нарушается как свертываемость крови (замедление свертывания в АПТВ) из-за более или менее выраженного снижения активности фактора VIII:C (чаще как при легкой форме гемофилии А), так и тромбоцитарно-сосудистый гемостаз (удлинение времени кровотечения, нарушение адгезии тромбоцитов к стеклу и коллагену). Содержание тромбоцитов в крови, их размер и морфология, АДФ- и тромбинагрегация остаются нормальными. У разных больных выявляют либо все перечисленные нарушения, либо некоторые из них. Активность фактора Виллебранда в плазме большинства больных существенно снижена.

Клиническая картина.

При легких формах наблюдается микроциркуляторный (петехиально-пятнистый) тип кровоточивости, при более тяжелых – смешанный, иногда с единичными гемартрозами. У женщин из-за профузных меноррагий, требующих иногда реанимационных мероприятий и интенсивной трансфузионной терапии, болезнь выявляется чаще и протекает тяжелее, чем у мужчин. Маточные кровотечения в некоторых случаях вынуждают прибегать к экстирпации матки. Наблюдаются и другие кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, почечные). Возможно сочетание с телеангиэктазиями и с мезенхимальными дисплазиями (гиперэластоз кожи, гипермобильность суставов, пролабирование клапанов сердца). К концу беременности у одних больных уровень фактора Виллебранда в плазме возрастает, у других – остается низким. В последнем случае возможны крайне тяжелые кровотечения в родах. Лабораторное исследование системы гемостаза позволяет поставить диагноз и определить форму болезни.

Лечение.

При кровотечениях, хирургических вмешательствах и родах – внутривенное введение криопреципитата (от 10 до 40-50 ед/кг в сутки) или свежезамороженной плазмы (по 250-500 мл и более в сутки) струйно. С первого и до последнего дня менструации, а также при других кровотечениях назначают внутрь аминокапроновую кислоту по 8-12 г/сут, в ряде случаев в сочетании с интраназальным введением (по 4-8 капель в каждую ноздрю 2-3 раза в день) адиуретина – SD (“Спофа”) или препарата DDAVP (Италия, Франция и др.). Для купирования меноррагий применяется гормональный гемостаз по принятым схемам. Постгеморрагическая железодефицитная анемия лечится по общепринятым правилам.

Профилактика.

Избегать браков между больными (в том числе между родственниками) в связи с возможностью рождения детей с особо тяжелой гомозиготной формой болезни. Диспансерное наблюдение у гематолога. Возможно более ранняя постановка диагноза позволяет избежать многих необоснованных и травматичных “лечебно-диагностических” манипуляций, применения неэффективных препаратов, выскабливания матки.

Дефицит фактора XI (гемофилия С). Редкое аутосомно-наследуемое заболевание, характеризующееся слабым нарушением внутреннего механизма начального этапа свертывания крови, отсутствием или незначительной выраженностью геморрагии.

Клиническая картина.

Чаще всего протекает бессимптомно, выявляется случайно при исследовании свертывающей системы крови. Спонтанная кровоточивость отсутствует или слабо выражена, но травмы и операции в ряде случаев (не всегда даже у одного и того же больного) осложняются геморрагиями. Выявляется нарушение начального этапа свертывания крови (тест АПТВ) при нормальном протромбиновом и тромбиновом времени. Это нарушение корригируют добавлением к плазме больного как нормальной плазмы, адсорбированной сульфатом бария, так и нормальной сыворотки, что отличает данную патологию от гемофилии А и В. Исследование коагулограммы должно проводиться сразу же после получения крови из вены больного, так как при инкубации крови и плазмы показатели свертываемости спонтанно нормализуются.

Лечение в большинстве случаев не требуется. При операциях, травмах и родах, осложненных кровотечением, – струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.

Дефицит фактора XII (дефект Хагемана) – крайне редкое нарушение начального этапа свертываемости крови (удлинение времени свертывания цельной крови, АПТВ) при нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени.

Кровоточивость отсутствует, лечение не требуется. В ряде случаев, несмотря на плохую свертываемость крови, имеется наклонность к тромбозам (см. Тромбофилии), что связано с одновременным ослаблением фибринолиза, поскольку фактор XII является активатором как свертывающей, так и фибринолитической и калликреин-кининовой систем.

Диспротромбин. Геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса: VII (гипопроконвертинемия), X (болезнь Стюарта-Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Заболевания сравнительно редки, наследуются аутосомно. Несравненно чаще наблюдается приобретенный дефицит этих факторов (всех в совокупности или только витамин К-зависимых факторов VII, X, IX и II), обусловленный механической желтухой, болезнями печени, мальабсорбцией, приемом антикоагулянтов непрямого действия, а также дефицитом этих факторов у новорожденных.

Клиническая картина.

При легких формах микроциркуляторный, при более тяжелых – смешанный тип кровоточивости. Гемартрозы редки; возможны кровоизлияния в мозг, забрюшинную клетчатку и брюшину (с картиной острого живота), околопочечную клетчатку; иногда наблюдаются гематурия (с коликой), носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Возможны тяжелые кровотечения в родах.

Диагностика.

При дефиците фактора VII – удлинение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса) при нормальных показаниях АПТВ и тромбинового теста. При дефиците факторов X, II и V либо комплексном их дефиците – нарушение как протромбинового времени, так и АПТВ при нормальном тромбиновом времени. Дифференциация отдельных факторов и их количественное определение проводятся с помощью специальных тестов, базирующихся на использовании тест-плазм с дефицитом каждого из факторов, коррекционных проб, а также проб с коагулазами змеиных ядов (гюрзы, эфы) или с хромогенными субстратами.

Лечение.

Трансфузии свежей нативной или свежезамороженной плазмы (струйно!). При приобретенных формах – устранение причин заболевания (прием антикоагулянтов, нарушения желчеотделения и др.), внутривенное введение водорастворимых препаратов витамина К (К3, викасола по 1-3 мл и более в сутки).

Дефицит фактора XIII – редко встречающийся наследственный геморрагический диатез, характеризующийся нарушением стабилизации сгустков фибрина, их растворимостью в 5 М растворе мочевины.

Клиническая картина.

Болезнь проявляется кровоточивостью смешанного типа и плохим заживлением ран, начиная с длительного мокнутия пупка после рождения. Все параметры свертываемости крови нормальны, но при выраженных формах болезни образующиеся сгустки растворяются в 5 М растворе мочевины. Если содержание фактора XIII составляет более 5% от нормы, то сгустки стабилизируются и не растворяются в мочевине. Поэтому диагностика легких форм болезни требует количественного определения фактора XIII.

Лечение.

При геморрагических проявлениях и плохом заживлении ран – трансфузии нативной или свежезамороженной плазмы.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯ (болезнь Ослера-Рандю) – аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с недостаточным развитием субэндотелиального каркаса мелких сосудов, малым содержанием в нем коллагена, образованием легко кровоточащих дилатаций малых сосудов (чаще всего на слизистых оболочках носа, ротовой полости, на переходной зоне губ, коже). Кровотечения, подчас очень частые и обильные, возникают в детском или подростковом возрасте, резко усиливаются в период полового созревания, а в 30-40 лет могут становиться менее значительными. В органах (чаще в легких) возможны ангиомы с артериовенозными шунтами, вторичным эритроцитозом (полиглобулией), цианотической гиперемией губ и кожи. Часты и другие мезенхимальные дисплазии – растяжимость кожи (резиновая кожа), слабость связочного аппарата (гипермобильность суставов, привычные вывихи), пролабирование створок клапанов сердца. У отдельных больных выявляется сочетание телеангиэктазии с болезнью Виллебранда. Заболевание может осложниться циррозом печени.

Лечение.

В периоды кровотечений используются методы местной и общей гемостатической терапии – орошения мест кровотечения раствором тромбина в смеси с 5%-ной аминокапроновой кислотой (охлажденной), тампонада носа масляными тампонами, отслойка слизистой оболочки в месте кровотечения, криотерапия. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению – иссечению ангиом, перевязке приводящих артерий, пластике перегородки носа, удалению артериовенозных шунтов. Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера. Все эти методы часто дают лишь временный эффект. При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии плазмы и введения криопреципитата.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями, приводящими к летальному исходу.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ. Иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха – иммунокомплексное заболевание с поражением сосудов кожи (воспалительно-пурпурный тип кровоточивости), у ряда больных кишечника (колика, мелена) и почек (васкулитный нефрит). Геморрагии связаны с поражением стенок мелких сосудов иммунными комплексами и компонентами системы комплемента. Болезнь часто протекает с явлениями подострого или хронического синдрома ДВС и микротромбированием сосудов в органах. Поэтому в комплексной терапии применяются гепарин (внутривенные инфузии в средних и больших дозах), дезагреганты (тиклопедин) и плазмаферез.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИ. Группа геморрагических диатезов, характеризующаяся нарушениями развития соединительной ткани (в особенности патологией коллагена) в сочетании с нарушениями различных звеньев системы гемостаза – сосудистого, тромбоцитарного, плазменного. Типичными формами являются геморрагические варианты синдрома Элерса-Данло, кровоточивость в сочетании с синдромом Марфана, тромбоцитопатия-тромбоцитопения при врожденном отсутствии лучевых костей (ТАР-синдром), вариант ТАР-синдрома с дефицитом факторов VII или X, что объясняется близостью локусов синтеза коллагена с локусами синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания в 13-й хромосоме, телеангиэктазия – синдром Виллебранда и ряд других форм. Кровоточивость при этих заболеваниях часто сочетается с дефектами скелета и связочного аппарата, растяжимостью кожи, пролабированием клапанов сердца, нарушениями пигментации (например, альбинизм при тромбоцитопатии Хержманского-Пудлака), иммунной недостаточностью.

Клиническая картина складывается из признаков кровоточивости микроциркуляторного или смешанного типа и проявлений соответствующих сосудистых и мезенхимальных нарушений.

Развернутое исследование всех звеньев системы гемостаза (сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного) позволяет установить преобладающие нарушения и проводить патогенетическое лечение. Возможность наличия явных или скрытых нарушений системы гемостаза должна учитываться при предоперационном обследовании больных с мезенхимальными дисплазиями.

Выбор терапии определяется выявленными нарушениями гемостаза.

ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ГУС, синдром Гассера) – тяжелая микротромбоангиопатия, проявляющаяся преимущественным поражением почек. Наблюдается почти исключительно в детском возрасте, начиная с первых месяцев жизни. Описаны как спорадические, так и групповые случаи заболевания, а также семейная предрасположенность.

Этиология и патогенез.

Заболевание чаще всего возникает вслед за перенесенными кишечными инфекциями, реже – после респираторных вирусных болезней. Почти в 70% случаев энтерального дебюта показана связь поражения сосудов клубочков почек с действием на эндотелий вероцитотоксина или шигеллотоксина (соответственно из кишечной палочки и шигеллы). В острой фазе болезни в кишечнике обнаруживается веротоксин-продуцирующая кишечная палочка, а в плазме – высокий титр антител к нему. У обезьян введение веротоксина воспроизводит поражение почек, аналогичное ГУС. В патогенезе процесса важная роль принадлежит дополнительному повреждению сосудов клубочков иммунными комплексами, компонентами комплемента, протеазами лейкоцитов, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов в сосудах паренхимы почек, интра- и экстракапиллярному отложению фибрина. Эти процессы ведут к развитию острой почечной недостаточности (ОПН), тромбоцитопении потребления, гемолизу, анемизации. Возможно развитие тромбогеморрагий и в других органах.

Клиническая картина.

К инфекционному продрому (лихорадка, интоксикация, понос, респираторные проявления) присоединяются признаки поражения почек (белок, эритроциты, цилиндры в моче) и ОПН (вплоть до анурии и уремии). Одновременно обнаруживаются тромбоцитопения потребления, более или менее выраженные геморрагические явления, признаки повреждения эритроцитов (повышенное содержание их фрагментов в мазке крови) и гемолиза (нарастание уровня непрямого билирубина), анемия с ретикулоцитозом. Из-за поражения почек возможно повышение АД, появление пастозности лица. Наряду с поражением почек может нарушаться мозговая микроциркуляция, что вместе с интоксикацией, обусловленной ОПН, ведет к загруженности, сопору, страбизму, головной боли, менингеальным симптомам. Тот же механизм может вести к поражению печени (гепаторенальный синдром), поджелудочной железы, сердца и других органов. Заболевание длится несколько недель, летальность при правильном лечении ниже 5%, возможна трансформация в хронический или подострый гломерулонефрит.

Осложнения: кортикальный некроз почек, тромбозы и облитерация артерий почек либо их сужение с формированием постоянной артериальной гипертензии; геморрагические некрозы толстой кишки с кишечными кровотечениями, реже – прободениями; некрозы в поджелудочной железе с развитием диабета; тромбозы сосудов других локализаций.

Лечение.

Ранняя антибактериальная (внутрь мономицин, бисептол) и дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез). Плазмаферез с заменными трансфузиями свежезамороженной плазмы. Дезагреганты – тиклид, дипиридамол, трентал. Длительные внутривенные инфузии гепарина по 200-500 ед/кг·сут. Для лечения ОПН применяют гемодиализ и перитонеальный диализ.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (болезнь Мошковица) – одна из форм множественного микротромбообразования, встречающаяся преимущественно у взрослых и характеризующаяся (как и ГУС) интенсивной агрегацией тромбоцитов и множественной закупоркой этими агрегатами артериол и мелких артерий.

Этиология не установлена. Лихорадочный дебют и ограниченность сроков заболевания (несколько недель с возможными рецидивами) позволяют заподозрить инфекционный или инфекционно-иммунный его генез.

Патогенез болезни характеризуется лихорадкой, интенсивной спонтанной агрегацией тромбоцитов с закупоркой тромбоцитарными тромбами микрососудов (преимущественно артериальных) в органах, развитием тромбоцитопении потребления. Активация свертывающей системы крови при этом слабо выражена. Плазма больных вызывает в пробирочных опытах агрегацию нормальных тромбоцитов, что связывается со снижением в крови больных содержания ингибитора стимулятора агрегации (ингибитор Бернса-Лайна), а также с ослаблением продукции эндотелиальными клетками простациклина. Выражены мацерация эритроцитов в зоне микроциркуляции, нарастание содержания в плазме свободного гемоглобина и неконъюгированного билирубина; характерны анемизация, иктеричность, ретикулоцитоз. Патогенез остальных проявлений болезни связан с ишемизацией органов (преимущественно головного мозга) вследствие множественного тромбирования сосудов.

Клиническая картина.

Болезнь часто развивается после острых респираторных или кишечных инфекций. Начинается остро, но возможен продром в виде головной боли, слабости, быстрой утомляемости, потери аппетита, тошноты (иногда рвоты), болей в животе и в грудной клетке. Клиническая картина складывается из следующих проявлений: 1) лихорадки; 2) геморрагического синдрома (петехии, синяки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку глаза); 3) неврологической симптоматики – дезориентация, атаксия, заторможенная речь, парезы, тремор, нечеткость зрения или диплопия, судороги, нарушения психики, в тяжелых случаях – коматозное состояние.

Основные лабораторные признаки: 1) тромбоцитопения и высокая спонтанная агрегация тромбоцитов; 2) гемолитическая анемия и фрагментация эритроцитов с повышением содержания непрямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме, ретикулоцитозом; 3) способность плазмы больного вызывать агрегацию нормальных тромбоцитов донора; 4) часто выявляемые признаки поражения почек – белок, эритроциты и цилиндры в моче.

Лечение.

До применения современных методов терапии заболевание протекало тяжело, более 80% больных погибали. Применение гепарина, антикоагулянтов непрямого действия, спленэктомии оказалось малоэффективным. Единственным действенным способом лечения, спасающим жизнь многим больным, являются плазмаферез и массивные заменные трансфузии свежезамороженной или свежей нативной донорской плазмы. Чем тяжелее состояние больного, тем большее количество плазмы должно быть заменено в первые дни болезни. При тяжелых формах в первый день заменяется 2-3 л, затем ежедневно по 0,7-1 л. После наступления ремиссии переходят на поддерживающие трансфузии по 300-500 мл плазмы ежедневно с плазмаферезом через 1-2 дня в течение 10-14 дней. Одновременно назначают дезагреганты – ацетилсалициловую кислоту, тиклид, дипиридамол, сульфинпиразон. В остром периоде и при развитии нефрита назначают внутрь средние дозы преднизолона, трансфузии плазмы с малыми дозами гепарина. Плазмозамена обеспечила снижение летальности до 5-10%. Больной подлежит диспансерному наблюдению, так как возможны рецидивы болезни.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ И ИМИТАЦИОННЫЕ ФОРМЫ КРОВОТОЧИВОСТИ достаточно часто встречаются в практике клиницистов, и их распознавание подчас весьма затруднено.

Генуинные невротические формы наблюдаются у легко внушаемых лиц с неврастеническими стигмами.

Кровоизлияния или кровотечения определенной локализации возникают в связи с особенно сильным эмоциональным напряжением, в состоянии психического транса, в молитвенном экстазе, как, например, появление кровоизлияний на руках и ногах во время молитвы в местах травмирования Иисуса Христа при распятии.

Имитационные истерические или экзогенные травматические формы диагностируются в случаях, когда геморрагии искусственно воспроизводятся механически или введениями препаратов, нарушающих гемостаз самим больным или контактирующими с ним людьми.

Так, например, при синдроме Мюнхгаузена больной, тщательно скрывая это, сам вызывает у себя синяки и кровотечения механической травматизацией кожи и слизистых оболочек либо тайным приемом антикоагулянтов непрямого действия. В других случаях такие воздействия могут быть случайными (например, попадание крысиного яда или клея, содержащих кумарины, в пищу) либо воспроизводятся без ведома больного другими лицами. Пострадавшие могут не знать причин появления таких геморрагии либо из страха или стыда скрывать их. Тщательное изучение личностных качеств больного, его характера, обстоятельств жизни, а также исследование системы гемостаза позволяет в большинстве случаев распознать происхождение невротической или имитационной кровоточивости и совместно с психоневрологами оказать больному необходимую помощь.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!