• Как правильно применять Прожестожель

    99% женщин неправильно отмеряют дозу препарата

    Путь введения препарата – трансдермально (через кожу). При применении нужно открыть тубу и проткнуть ее с помощью маленького пробойника, который находится в пробке. Металлическая перепонка тубы должна полностью открыться. Для расчета...

    Читать дальше...

  • Смертельный загар

    Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей — меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

    Читать дальше...

  • Врачи советуют отказаться от самообследования груди

    Самообследование груди признано наименее эффективным методом диагностики рака молочной железы. Врачи рекомендуют отказаться от его использования, сообщается в докладе, озвученном на III конференции «Женское здоровье»...

    Читать дальше...

Эндокардиты

ЭНДОКАРДИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ – воспаление эндокарда, обусловленное местной инфекцией. Течение заболевания может быть подострым или острым.

Эндокардит инфекционный подострый – инфекционное поражение эндокарда или внутренней оболочки крупной артерии с распространением на эндокард, вызванное маловирулентным инфекционным агентом, обычно с системными проявлениями. Болезнь чаще начинается уже при наличии изменений эндокарда, особенно клапанов, или внутренней оболочки артерии, связанных с врожденными или приобретенными пороками, артериовенозной фистулой, операцией или травмой. Часто инфицируется клапанный протез. Изредка инфекционный эндокардит может осложнять пролапс митрального клапана, гипертрофический субаортальный стеноз, аортит, атеросклеротическое и сифилитическое поражение сердца. Иногда болезнь возникает как бы в отсутствие изменений эндокарда. Она редко осложняет изолированный митральный стеноз, а также пороки с длительно существующей хронической сердечной недостаточностью и мерцанием предсердий. Подострому инфекционному эндокардиту предшествует попадание в кровь маловирулентных микроорганизмов, населяющих рот, носоглотку, верхние дыхательные пути и другие полости организма. Преходящая бактериемия закономерно возникает после удаления зуба, тонзиллэктомии, острого респираторного заболевания или другой инфекции, катетеризации мочевых путей и других подобных вмешательств, операций, родов, аборта. У большинства лиц бактериемия через несколько дней бесследно проходит. При наличии повреждений внутренней оболочки сердца или сосуда бактерии склонны колонизировать эти места, образуя инфекционный очаг. Предполагают, что бактерии первоначально заселяют мелкие тромбоцитарные тромбы на шероховатой поверхности поврежденных клапанов. Рост бактерий и местная реакция приводят к формированию бородавчатых разрастаний с разрушением клапана и возможными эмболиями. Проявления болезни частично обусловлены образованием патологических иммунных комплексов.

Более чем у половины больных возбудителем болезни является зеленящий стрептококк, реже – стафилококк, энтерококк, грамотрицательная флора. В редких случаях она может быть обусловлена почти любым другим инфекционным агентом, включая грибы.

Клиническая картина. Примерно у половины больных в ближайшем анамнезе можно выявить вмешательство или заболевание, которое могло привести к бактериемии. Начало болезни обычно постепенное. Основным симптомом в клинической картине часто является лихорадка – от небольшой до гектической, нередко с ознобом. Обычны значительная потливость, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела. У большинства больных выявляют меняющуюся аускультативную симптоматику, связанную с повреждением клапанов. Чаще повреждаются аортальный и митральный клапаны. Лишь у небольшого числа больных (у больных с некоторыми врожденными пороками, у наркоманов, вводящих наркотик в вену) поражение сердца ограничивается правой стороной. Разрушение клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности. Бородавчатые разрастания на клапанах толщиной более 2 мм иногда могут быть обнаружены при эхокардиографии. Возможны надрывы и перфорации клапанных створок, разрыв сосочковой мышцы или хорды с резким ухудшением кровообращения. В части случаев на первый план в клинической картине выступает поражение миокарда в виде миокардита. Иногда отмечается стенокардия, обусловленная коронаритом или микроэмболиями. Изредка выявляется шум трения перикарда.

Характерны петехии на конъюнктиве глаза, слизистой оболочке рта, в области ключиц, у основания ногтевого ложа (проявления характерного для этой болезни васкулита). Отдельные элементы появляются и исчезают в течение нескольких дней. Возможны артралгии, полиартрит. У большинства больных обнаруживают умеренное увеличение селезенки, иногда с явлениями гиперспленизма. У части больных увеличена печень, что может быть связано с собственно септическим гепатитом или застоем. В течение нескольких недель может развиться анемия, больной становится бледным. Цвет кожи “кофе с молоком” характерен для длительно существующего и недостаточно леченного заболевания. При длительном течении болезни пальцы на руках и ногах приобретают форму барабанных палочек.

У большинства нелеченых больных отмечается постоянная бактериемия. Тщательно выполняемые повторные посевы крови и выделение возбудителя имеют большое значение для подтверждения диагноза и выбора метода лечения, их нужно выполнять до назначения антибиотиков. При положительных результатах посева этиологию эндокардита следует включать в формулировку диагноза. Картина крови характеризуется умеренной нормохромной анемией без ретикулоцитоза, увеличением СОЭ (при врожденных пороках с эритроцитозом СОЭ может оставаться в пределах нормы). Часто отмечается тенденция к лейкопении, но может быть и небольшой нейтрофильный лейкоцитоз. Значительный лейкоцитоз может развиться при тромбоэмболических осложнениях. Обычно выявляют диспротеинемию с увеличением гамма-глобулиновой фракции, положительной формоловой пробой. У многих больных обнаруживают ревматоидный фактор, снижение уровня комплемента. С большим постоянством находят протеинурию и микрогематурию. В любой стадии заболевания могут возникать эмболии коронарной артерии, сосудов мозга, селезенки (иногда с образованием абсцесса селезенки), почки, кишечника, конечностей и других органов. Редкими осложнениями являются хроническая почечная недостаточность и амилоидоз почек.

Развернутая картина подострого инфекционного эндокардита в настоящее время наблюдается редко, отмечается тенденция к изменению его симптоматики. Болезнь уже нередко возникает в позднем возрасте, более частыми становятся стертые, малосимптомные формы с невысокой лихорадкой, все чаще в качестве возбудителя выступают энтерококк, грамотрицательная флора, грибы.

Некоторые этиологические формы подострого инфекционного эндокардита отличаются своеобразием. Стафилококковый эндокардит возникает вслед за развитием стафилококковой инфекции (абсцесс, карбункул), оперативным вмешательством, абортом и протекает более остро с образованием метастатических абсцессов. Пневмококковый эндокардит иногда осложняет пневмококковый менингит и нередко приводит к разрыву аортального клапана с тяжелой сердечной недостаточностью. Энтерококковый эндокардит чаще поражает пожилых мужчин с урологическими заболеваниями и женщин среднего возраста, нередко без предварительного явного поражения сердца; отмечается выраженная склонность к метастазированию гнойных очагов, часто формируются абсцессы селезенки. При грибковом эндокардите отмечаются склонность к эмболиям крупных артерий, резнетентность к антибиотикам. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца нередко возникает при нормальном состоянии клапанов. Особенностью клинической картины являются повторные эмболии и инфекционные заболевания легких; петехии и спленомегалия менее характерны. Правосторонний эндокардит у наркоманов при лечении чаще протекает сравнительно благоприятно. Инфекция артериовенозной фистулы, (например, у больных, находящихся на лечении гемодиализами) примерно у 1/3 больных в дальнейшем осложняется поражением аортального клапана.

Диагностика. Диагноз должен быть установлен до развития полной симптоматики. Ранние проявления заболевания – лихорадка и признаки поражения сердца в течение недели и более, иногда – лихорадка и анемия. Если состояние больного позволяет, то до назначения противоинфекционного лечения в течение 1-2 дней желательно 4-6 раз взять кровь на посев. Определенное диагностическое значение имеет частичное или полное устранение симптоматики при интенсивном лечении антибиотиками.

Лечение. Необходимо раннее длительное (1-1,5 мес) лечение антибиотиками бактерицидного действия в больших дозах, предпочтительно парентерально. При выборе антибиотика ориентируются на результаты повторных исследований чувствительности высеваемой флоры. При чувствительном к пенициллину зеленящем стрептококке назначают пенициллин (16 000 000-20 000 000 ЕД в сутки и более) или ампициллин (6-10 г/сут). Добавление на 2 нед аминогликозида повышает эффективность лечения. Если пенициллин вызывает аллергические реакции, а также при отрицательных результатах посева назначают антибиотики цефалоспориновой группы и гентамицин, дозируя их с учетом функции почек. При выделении золотистого стафилококка необходимо лечение оксациллином, диклоксациллином или ванкомицином. При грамотрицательной микрофлоре часто более эффективны карбенициллин и антибиотики аминогликозидной группы, при энтерококковом эндокардите – ампициллин с гентамицином, при грибковом эндокардите – противогрибковые средства (амфотерицин В).

Если лечение адекватно, то в течение нескольких дней намечается улучшение состояния и начинает снижаться температура тела, позже уменьшается селезенка, повышается уровень гемоглобина, снижается СОЭ. В отсутствие заметного эффекта после 3-4 дней лечения следует сменить антибиотик или увеличить его дозу. В случае неполного эффекта целесообразно отменить лечение на 4 дня и, если температура при этом вновь повышается или появляется озноб, провести повторные посевы крови. Далее лечение планируют соответственно результатам посева. После лечения необходимы наблюдение за больным, повторные посевы крови, поиск и санация очагов инфекции (под защитой приема антибиотика). При наличии иммунопатологии используют противовоспалительные средства (вольтарен, индометацин) или преднизолон в небольших дозах (15-20 мг/сут) при условии, что применяемые антибиотики эффективны в отношении возбудителя инфекции.

Инфекция артериовенозной фистулы, клапанного протеза, клапана часто не может быть устранена при лечении антибиотиками. При угрожающем ухудшении состояния больного иногда осуществляют хирургическое лечение – удаление инфицированного клапана и замена его протезом еще до окончания курса противоинфекционного лечения. Эта вынужденная операция связана с повышенным риском.

Раннее и энергичное лечение антибиотиками у многих больных позволяет полностью подавить септический процесс. Нелеченые больные, как правило, умирают от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений и поражения почек. Ухудшают прогноз формирование тяжелого порока, особенно аортальной недостаточности, развитие почечной недостаточности, позднее начало лечения, отсутствие известного возбудителя, нечувствительность флоры к доступным антибиотикам, аллергические реакции на основные антибиотики, возникновение заболевания в старческом возрасте. Состояние больных, излеченных от инфекционного эндокардита, может ухудшиться в связи с развитием тяжелого порока или плохим состоянием миокарда.

Профилактика. У больных с пороками сердца и другими заболеваниями, которые могут осложниться инфекционным эндокардитом, необходима тщательная санация зубов и других очагов инфекции, раннее и энергичное лечение любой интеркуррентной инфекции. При необходимости выполнения травматичного вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия, урологическое обследование, роды) показано лечение антибиотиком, индивидуальная эффективность и переносимость которого известны, начиная за 1 ч до вмешательства и продолжая в течение нескольких дней.

Эндокардит инфекционный острый обусловлен более вирулентным инфекционным агентом – золотистым стафилококком, пневмококком, гонококком. Болезнь является следствием метастазирования инфекции на измененный или чаще неизмененный эндокард из другого очага при тромбофлебите, абсцессе, септическом аборте, пиелонефрите, пневмонии, остеомиелите, роже. Иногда эндокардиту предшествуют травматичное вмешательство, операция на сердце. Нередко острый инфекционный эндокардит – одно из проявлений тяжелого сепсиса с абсцедированием ряда органов (мозга, почек, селезенки, легких и др.). Чаще поражается левый отдел сердца. На фоне основного заболевания и картины сепсиса (лихорадка с ознобом, потливость, слабость, увеличение селезенки, общая интоксикация, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) постепенно или внезапно обнаруживается шум в сердце, иногда громкий, связанный с разрушением клапана и образованием порока. Быстро, в течение нескольких дней или недель нарастает сердечная недостаточность. Нередко наблюдаются признаки миокардита. Возможны повторные тромбоэмболии в органах, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Лечение такое же, как при остром сепсисе: применяют бактерицидные антибиотики в больших дозах, подобранные в соответствии с выделенной флорой и ее чувствительностью. Могут быть полезны антистафилококковая плазма, поливалентный глобулин, при ДВС-синдроме – плазмаферез с использованием свежезамороженной плазмы.

ЭНДОКАРДИТ РЕВМАТИЧЕСКИЙ – см. Ревматизм.

ЭНДОКАРДИТ ТРОМБОТИЧЕСКИЙ АСЕПТИЧЕСКИЙ (абактериальный, марантический) связан с обширными стерильными отложениями на эндокарде и клапанах, состоящими главным образом из тромбоцитов и фибрина. Эти отложения формируются на тех же участках эндокарда, на которых склонны располагаться очаги инфекции при инфекционном эндокардите. Асептический эндокардит может возникнуть при истощающих заболеваниях, особенно при злокачественных опухолях, тяжелой анемии, длительных инфекциях, у старых людей. Возможны меняющийся шум в сердце, лихорадка, не устраняемая антибиотиком, тромбоэмболические осложнения.

Установление диагноза при жизни затруднено, поскольку симптомы неспецифичны и необязательны. Асептический эндокардит, по-видимому, может предшествовать инфекционному эндокардиту.

ЭНДОКАРДИТ ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ (Леффлера) – редкое заболевание неустановленной природы, сопровождающееся гиперэозинофилией, утолщением эндокарда одного или обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс и субэндокардиального миокарда, дисфункцией клапанов. Гемодинамика ухудшается, как при рестриктивной кардиомиопатии, развивается сердечная недостаточность. Возможны образование больших пристеночных тромбов и тромбоэмболические осложнения. Болезнь может сопровождаться гепатоспленомегалией, эозинофильной инфильтрацией в различных органах. Прогноз плохой. Применяют преднизолон, иммунодепрессанты, однако с ограниченным успехом.

 

Яндекс.Метрика

© 2010-2015 Mastopatia.com Все права защищены. При копировании материалов, активная ссылка на источник обязательна!